王华磊，汤立新，叶向阳，程 省

整形修复

VSD联合皮肤原位回植技术治疗四肢皮肤撕脱伤38例疗效观察

王华磊，汤立新，叶向阳，程 省

（南阳市中心医院，河南 南阳 473003）

目的探讨运用负压封闭引流技术(VSD)联合皮肤原位回植技术治疗四肢皮肤撕脱伤的治疗方法及疗效。 方法2013年6月至2015年6月共收治38例四肢皮肤撕脱伤患者，针对其实际情况，实施VSD联合皮肤原位回植技术加以治疗。结果 术后38例患者均得到随访，随访时间6-18月，平均13个月。38例皮肤原位回植患者中优20例，良11例，可5例，差2例，总体优良率81.6%。 结论 VSD联合皮肤原位回植技术治疗四肢皮肤撕脱伤，皮肤成活率高，病人痛苦小，伤肢功能可早期恢复，能有效降低并发症及病残率，是临床治疗高能量四肢皮肤撕脱伤的一种有效手段。

VSD；皮肤原位回植；皮肤撕脱伤；疗效观察

皮肤撕脱伤多由高能量暴力致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面撕脱剥离，同时伴有不同程度软组织的辗挫伤，严重者伴有肌腱及骨外露，血管神经损伤，是较为严重和复杂的创伤[1]。因创面开放，多伴污染，易发生细菌感染致皮肤软组织坏死。即使早期进行及时清创，皮肤移植覆盖，但部分创面仍可出现感染难以控制，创面水肿，渗出多，肉芽组织生长不佳，回植皮肤早期血液循环重建不佳致继发坏死。常需二次或多次手术植皮，或皮瓣转移治疗，增加了医疗费用和病人痛苦，因此如何提高一期手术皮肤成活率显的尤为关键。我院在2013年6月至2015年6月收治38例皮肤撕脱伤患者，运用VSD联合皮肤原位回植技术治疗皮肤撕脱伤，总体优良率81.6%，取得了较满意的临床效果，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料

本组38例患者中，男28例，女10例。年龄12～65岁，平均37.5岁。致伤部位：手臂撕脱伤12例，小腿撕脱伤14例，膝关节周围撕脱伤4例，大腿撕脱伤8例。本组38例患者创面均伴不同程度污染，其中片状撕脱26例，脱套状撕脱9例，潜行撕脱3例。合并骨、肌腱外露，骨折者26例，合并肌肉肌腱断裂，神经血管损伤18例，深筋膜下组织完好，仅皮肤软组织撕脱者8例，合并头胸腹外伤者13例，其中7例在急诊下行剖腹探查，2例行开颅减压术。

创面面积最小为5cm×7cm，最大为25cm×32cm。术前完善头胸腹部CT及X线检查，入院合并休克者，予急查血常规后，输血，补液，补充血容量，纠正休克，维持生命体征稳定。合并复合伤者，联合多科室会诊，分别予对症处理，制定术前计划，必要时多科室联合手术。所有患者经准备术前充分，生命体征稳定，均无绝对手术禁忌。

1.2 手术方法

（1）根据患者受伤部位分别采用气管插管全麻，臂丛神经阻滞麻醉和硬腰联合麻醉方法。麻醉生效后，四肢绑缚气压止血带，用肥皂水刷洗去除创面周围污物，双氧水，络合碘和生理盐水交替冲洗创面，去除大部分污物后，再次消毒铺巾。撕脱皮肤及创面浸泡在配制的新洁尔灭溶液20分钟后，由浅入深进行清创探查。（2）肢体骨折采用克氏针固定18例，外固定架固定8例，血管神经断裂吻合9例，断裂肌腱修复18例。辗挫损伤严重并失活的皮肤予剪除，将片状撕脱皮肤翻转，撕脱皮肤近端依据软组织损伤情况可制成真皮下血管网皮片，中远端去脂打薄制成中厚皮片，留待回植。脱套撕脱皮肤在一侧切开，处理情况同上。潜行剥脱皮肤依据伤情判断皮肤损伤情况，如挫伤重，处理方法同脱套伤。如损伤轻，可皮下置管充分引流观察。（3）观察肌肉组织的颜色、血液循环情况、肌肉的收缩力及肌肉韧性变化，判断肌肉，肌腱组织活性。对失活组织，不可姑息，予彻底切除，切除后肌肉、肌腱残端就近缝合在同组伸（屈）肌群。（4）皮下组织处理好后，将先前处理皮片原位回植覆盖创面，缝合固定，皮片表面均匀戳出0.5cm-1cm大小筛状小孔，以利引流。按回植皮肤大小，将人造海绵修剪合适大小后覆盖回植皮片，并缝合固定在周围正常皮肤上，清洁周围皮肤后，用生物半透膜密合封闭创面，连接负压，间断或持续吸引引流。

1.3 术后处理

术后伤肢抬高，根据创面渗出情况选择间断或持续负压引流，压力设置为125-200 mmHg。常规予创面保暖，红外线理疗，右旋糖酐葡萄糖注射液500 ml，静滴，每日一次，5-7天。盐酸罂粟碱注射液30 mg和妥拉苏林注射液25 mg，每隔6小时，交替肌肉注射，3-5天。5-7天后拆除VSD材料，观察创面皮肤成活情况，如观察期间，引流管闭塞不通或出现明显感染加重，创面出现恶臭气味等情况，可提前拆除VSD材料。皮肤一旦成活，即可早期进行肢体康复锻炼。

1.4 疗效判定标准

按卫生部最新制定的关于皮肤成活面积进行评定[2,3]， 详细分为优，良，可，差四个级别。

2 结 果

术后38例患者均得到随访，随访时间6-18月，平均13个月。患者治疗情况详情以及相关表现见表1.其中4例患者关节部位疤痕挛缩，轻度影响关节屈伸功能，余患者回植皮肤存活完好，外观柔韧，接近正常皮肤。

表1 患者治疗情况与相关表现

3 讨 论

人体四肢皮肤的血运主要来自直接皮动脉或肌皮动脉，二者均来源于深动脉干，经深筋膜至浅筋膜再进入真皮下网状层。撕脱伤严重损坏了皮肤赖以生存的直接皮动脉和肌皮动脉，同时继发缺血再灌注损伤，血栓形成，炎性反应，感染等，极易造成撕脱皮肤大面积坏死，影响愈后功能。皮肤撕脱伤的修复方法很多，有撕脱皮瓣原位缝合；另选供皮区切取断层皮片移植；撕脱皮肤全部切除，用鼓式取皮机取皮片回植，不足部分另取皮片移植；暂用异体或异种皮片覆盖，待新鲜肉芽生长覆盖肉芽创面后，另取断层皮片行“贴邮票”点状植皮；皮瓣移植覆盖；将撕脱皮瓣制成真皮下血管网皮片、全厚或中厚皮片原位回植。不管采用哪种方法治疗，其治疗的关键在于及早重建皮片与创面间的血运。虽然清创处理在受伤后12小时处理都不为过，并有学者在受伤16小时后原位植皮成功经验[4]，但我们仍认为手术应越早越好，受伤后尽早行手术清创，可减少感染，降低皮肤水肿坏死几率，提高皮肤回植成活率。本病例中有22例在受伤后6小时进行手术清创，有10例在受伤后8-10小时内进行清创，均获得了满意的制皮成活疗效。

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD, VSD)于1994年由裘华德等[5]率先引入我国，并进行临床应用及推广。20多年来，其优良的疗效已在临床广泛应用中得到证实：负压封闭引流技术可增加创面及创周血液供应，改善创面微循环，促进创面血管的重建及肉芽组织生长，为皮瓣或皮片的回植成功准备了基础条件[6]。Morykwas MJ等[7]对VSD技术进行了基础生理机理研究后认为，应用VSD可使创面处于全封闭负压持续引流状态，能有效促进坏死组织、细菌或积液清除，减轻组织水肿，预防感染，而且局部负压能降低组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧含量，促进创面肉芽组织生长，提高植皮存活率，缩短创面愈合时间。Chen等[8]制作了兔耳背全层皮肤缺损创面模型，并行VSD修复研究发现，持续的负压封闭引流能扩张创面毛细血管口径、增加血流量、促进创面血管增生，肉芽生长，血运丰富。

本组病例均采用了皮肤原位回植联合VSD，术后回植皮肤绝大部分一期成活，仅2例出现感染后经多次清创，行皮瓣转移覆盖后治愈。结合我们的临床实践及观察，VSD联合皮肤原位回植治疗四肢皮肤撕脱伤，有利于回植皮片尽早重建血运，降低感染几率，皮肤成活率，术后并发症少，肢体外观及功能满意，疗效确切，是治疗高能量皮肤撕脱伤的一种有效手段。

[1] 黄闻，李伟人，刘宁．车祸致皮肤撕脱伤2O例治疗[J]．中国全科医学，2010，13(11)：3780．

[2] 王建,潘子翔.开放性骨折分类与治疗进展[J].中国矫形外科杂志，1999,6：225.

[3] 杨明路.下肢大面积皮肤撕脱伤的特点与治疗进展[J].中国骨伤，1997,10:61.

[4] 李之华,张远贵,段冬.67例皮肤撕脱伤治疗体会[J].徐州医学院学报,2009,29(4):256-257.

[5] 裘华德．负压封闭引流技术[M]．北京：人民卫生出版社，2003：47-64．

[6] 杨文彬，包一涵.VSD联合地塞米松治疗四肢皮肤软组织撕脱伤46例临床疗效观察[J].海南医学，2012,23（20）：71-72.

[7] Morykwas MJ，Simpson J，Punger, et a1．Vacuumassisted closure：state of basic research and physiologic foundation[J]．Plast Reconstr Surg，2006，117(7Supp1)：121—126.

[8] Chen SZ，Lin XY,et a1．on wound microcircul-