王来成　王惠丽　赵瑜

【摘要】 目的 探讨经支气管镜在气管内局部注射布地奈德混悬液， 对治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎疗效的影响。方法 52例儿童肺炎支原体大叶性肺炎患儿， 按就诊的先后顺序分为雾化组和灌洗组， 各26例。两组患儿均给予基础治疗， 阿奇霉素静脉滴注， 序贯口服治疗， 合并细菌感染时给予头孢曲松抗感染， 支气管肺泡灌洗， 合并胸腔积液者行胸腔穿刺引流。雾化组给予布地奈德混悬液经空气压缩泵雾化吸入；灌洗组给予布地奈德混悬液经支气管镜注射于局部支气管内治疗。比较两组的临床疗效， 观察患儿住院治疗后的退热时间， 治疗10 d胸部X线好转情况及住院时间， 并观察不良反应。结果 灌洗组住院治疗后的退热时间、治疗10 d后胸部X线好转例数及住院时间分别为（4.7±0.8）d、23例、（11.4±1.4）d， 与雾化组的（5.6±1.2）d、15例、（13.8±1.6）d比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。雾化组有2例出现声音嘶哑， 5例口腔内有霉菌生长。灌洗组在治疗过程中未发现与布地奈德混悬液相关的不良反应。结论 布地奈德经支气管镜注射到病变明显的支气管内， 治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎， 可以加快肺部炎症的吸收， 较快地改善患儿的临床症状， 缩短病程， 疗效显著， 未发现副作用。

【关键词】 支气管镜；注射；布地奈德；儿童；肺炎支原体；大叶性肺炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.118

肺炎支原体（MP）是80年代新发现的一种感染性病原体， 随着国内学者对肺炎支原体研究的深入及实验室诊断技术的不断改进和发展， 证实肺炎支原体是儿童呼吸道感染的常见病原体， 近几年有增多趋势， 约占儿童肺炎的20%～40%[1]。重症MP肺炎临床表现为大叶性肺炎， 有肺外并发症， 甚至遗留后遗症， 如支气管扩张、肺不张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎[2]。MP大叶性肺炎主要表现有起病急、症状重， 肺外并发症发生率高， 常有多脏器损伤， 病情恢复慢、疗程长等特点。临床表现为高热不退、顽固性咳嗽， 多伴有胸膜炎或胸腔积液， 虽经大环内酯类药物治疗， 但体温下降缓慢， 咳嗽较难控制， 肺外并发症发生率较高， 常易累及多脏器损伤， 严重者可引起全身炎性反应综合征及心功能不全等肺外并发症[3]。支气管肺泡灌洗后， 将布地奈德混悬液经支气管镜注射到病变明显的支气管内， 对于治疗儿童MP大叶性肺炎疗效显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2013年6月～2015年6月收治的52例MP大叶性肺炎患儿作为研究对象， 男29例， 女23例， 年龄2个月～13岁， 平均年龄4.6岁。按就诊的先后顺序分为雾化组和灌洗组， 各26例。所有患儿诊断均符合《实用儿科学》（第7版）肺炎支原体肺炎的诊断标准。影像学X线检查显示至少有1个肺段或肺叶呈高密度影。右上肺炎7例， 右中下肺炎25例， 左上肺炎5例， 左下肺炎15例， 合并胸腔积液14例。所有患儿均排除肿瘤、异物和结核等疾病。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 两组均给予基础治疗， 包括阿奇霉素静脉滴注， 序贯口服治疗， 合并细菌感染者， 给予头孢曲松抗感染， 支气管肺泡灌洗；合并胸腔积液者， 行胸腔穿刺引流。雾化组给予布地奈德混悬液经空气压缩泵雾化吸入， 剂量为≤5岁0.5 mg， >5岁1 mg， 2次/d， 连用10 d。灌洗组在每次做支气管肺泡灌洗后， 将布地奈德混悬液经支气管镜注射到病变明显的支气管内治疗。术前禁食6 h， 术前10 min利多卡因鼻腔及口咽部喷雾局部麻醉， 根据影像学资料明确需要重点灌洗的部位。给予镇静， 咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg缓慢静脉推注， 根据患儿年龄选择不同规格的支气管镜， 镜体表面涂抹丁卡因胶浆润滑及表面麻醉。左侧鼻孔导管吸氧， 支气管镜由右侧鼻腔缓慢进入， 边进边麻， 进入到肺内病变部位后， 先冲洗再灌洗。镜下见到粘液分泌物较多或粘稠的支气管部位， 先用37℃无菌生理盐水， 2～3 ml/次， 对之进行冲洗， 负压吸引。然后， 发现通气差的肺段支气管， 将支气管镜的末端嵌入该肺段的支气管口内， 用5～10 ml的温无菌生理盐水注入支气管内， 进行支气管肺泡灌洗， 留取灌洗液标本后， 重复灌洗1～3次， 灌洗的液体量为10 ml/kg， 总量≤150 ml， 以回抽的支气管灌洗液变得较为清亮为宜。灌洗组患儿， 在退镜前经支气管镜向病变明显的支气管内注入布地奈德混悬液， ≤5岁0.5 mg， >5岁1 mg。为保证患儿的安全， 术中全程监护患儿指脉氧浓度和心率， 若指脉氧浓度<90%或心率<100次/min时， 及时退镜。

1. 3 观察指标 观察患儿住院治疗后的退热时间， 治疗10 d胸部X线好转情况及住院时间， 并观察不良反应。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗后灌洗组的退热时间和住院时间均少于雾化组， 治疗10 d胸部X线好转例数高于雾化组， 差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2. 2 雾化组有2例出现声音嘶哑， 5例口腔内有霉菌生长。灌洗组患儿未发现与使用布地奈德混悬液有关的副作用。

3 讨论

典型的支原体肺炎病变发生于肺部间质组织， 胸片上的改变表现为间质增多和间质性炎症[4]。但是， 胸部X线表现为大叶性肺炎的支原体感染患儿不断增多， 且临床进展更急促， 病情更严重， 部分患儿甚至合并胸腔积液、肺不张或全身性感染等严重并发症[5]。支原体感染相关性大叶性肺炎的发病机制尚未完全清楚， 目前主要倾向于呼吸道上皮细胞吸附作用、直接侵入和免疫学发病机制等学说。肺炎支原体与呼吸道上皮细胞的受体结合， 通过产生氨、过氧化氢、蛋白酶及神经毒素造成上皮细胞破坏。人体感染肺炎支原体可刺激B细胞产生特异性IgG、IgM、IgE、IgA等抗体， 并可导致细胞膜抗原结构改变， 产生病理免疫反应。因为人体的心、肺、脑、肾等组织存在和MP相同的抗原， 所以MP感染后人体的呼吸系统和其他脏器亦产生相应的免疫复合物， 造成呼吸道及呼吸道以外的其他靶器官病变[6]。体液免疫和细胞免疫共同参与了MP感染的发病过程， 为支原体肺炎应用免疫抑制剂如糖皮质激素提供了理论依据。查琳[7]研究证明糖皮质激素对支原体肺炎患儿体内过度炎症反应有控制作用。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及调节免疫等功能， 其机制是减轻充血、抑制炎症细胞向炎症部位移动、阻止炎症因子的产生、抑制吞噬细胞功能、稳定溶酶体膜等， 故可减轻肺部炎症渗出， 解除支气管痉挛， 改善血管通透性和微循环， 促进炎症吸收。本研究将布地奈德混悬液经过支气管镜注入到病变明显的支气管部位， 药物直接到达病灶， 并被吸收而发挥治疗作用。减少了药物因雾化吸入而在口咽部的沉积， 不仅节省了药物， 还减少了药物因在非治疗部位的无效沉积而引起的副作用， 如霉菌性口腔炎、声音嘶哑等。雾化组有2例出现声音嘶哑， 5例口腔内有霉菌生长。灌洗组未发现与使用布地奈德混悬液有关的副作用。布地奈德对于气道内炎性损伤的组织具有良好的修复作用[8]。气道黏膜的修复可以阻止致病因子对支气管的进一步损害， 气道黏膜得以正常地分泌和排出黏液。本研究显示， 灌洗组患儿的退热时间与住院时间均少于雾化组， 治疗10 d胸部X线好转例数， 多于雾化组（P<0.05）。

综上所述， 应用布地奈德混悬液经支气管镜注入到病灶支气管， 疗效可靠、安全性好， 建议在对肺炎支原体大叶性肺炎做支气管肺泡灌洗治疗时， 在支气管内注入布地奈德混悬液， 能够取得显著的疗效。

参考文献

[1] 陈智锋， 吕波， 禤瑞华.布地奈德雾化吸入辅助治疗支原体肺炎感染后咳嗽的临床观察.中国医药指南， 2012， 10（17）：12.

[2] 刘桂华， 曹菊英. 以大叶性肺炎为临床表现的小儿肺炎支原体肺炎65例临床分析.临床肺科杂志， 2011， 16（3）：455.

[3] 董九伟， 张丽， 赵端允.以大叶性肺炎为主要表现的肺炎支原体肺炎32 例.实用医药杂志， 2009， 26（3）：33.

[4] 郝春莉， 吴良霞， 张建华.节段性或大叶性肺炎支原体肺炎患儿的肺功能变化. 临床儿科杂志， 2012， 30（8）：721-723.

[5] 陈国宏， 曾炯生， 谢庆芝， 等.以大叶受累的肺炎支原体肺炎35例临床分析.实用医学杂志， 2010， 39（15）：2772-2774.

[6] 曹菊英， 李虎， 张晓燕.以大叶性肺炎为主要表现的肺炎支原体肺炎.现代中西医结合杂志， 2011， 20（23）：2896.

[7] 查琳.儿童支原体感染相关性大叶性肺炎的临床治疗.中国妇幼保健， 2015， 30（15）：2383.

[8] 申昆玲， 李云珠， 李昌崇， 等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 .临床儿科杂志， 2011， 29（1）：86-91.

[收稿日期：2015-08-31]