全身麻醉复合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术中的临床应用

2016-05-14李庆学尹震

中国医学创新 2016年9期

李庆学　尹震

【摘要】目的：探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉（GEA）在肺部手术中的临床应用价值及安全性。方法：选取2011年1月-2015年9月于本院择期行肺叶或肺叶部分切除手术的60例肺癌患者按照随机数字表法分为GEA组和单纯全麻（GA）组，每组各30例。分别记录每组患者全麻诱导前5 min、切皮前3 min、切皮时、停全麻药时、停全麻药15 min及苏醒拔管时的血压（BP）、心率（HR）及经皮氧饱和度（SpO2），并统计患者术中吸入麻醉药和肌肉松弛剂的剂量及术后肺部感染发生率。术后镇痛方法：GEA组用PCEA泵，GA组术后肌注杜非合剂。结果：两组患者的手术时间、出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），在全麻诱导前5 min、切皮前3 min、停用全麻药时的BP、HR及SpO2各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），GEA组围术期的血压、心率平稳，患者安静舒适，呼吸均匀，经皮氧饱和度优，术后恢复期刀口无痛，未发生肺部并发症。GEA组的BP、HR及SpO2指标均明显优于GA组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论：GEA应用于胸科手术并配合PCEA泵的使用具有重要的临床意义，是肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术较为理想的麻醉方法。

【关键词】全身麻醉；硬膜外麻醉；肺癌；肺叶部分切除

Clinical Application of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in the Treatment of Lung Cancer Patients with Lobectomy or Partial Resection of Lung/LI Qing-xue，YIN Zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：138-141

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value and safety of general anesthesia combined with epidural anesthesia（GEA） in the pulmonary surgery.Method：Sixty patients with lung cancer who underwent lobectomy or partial resection of lung in our hospital from January 2011 to September 2015 were divided into the GEA group and the general anesthesia（GA） group according to the random number table，30 cases in each group.The blood pressure（BP），heart rate（HR） and percutaneous oxygen saturation（SpO2） values were recorded at 5 minutes before general anesthesia inducing，3 minutes before skin incision，at skin incision，the moment to stop general anesthetics，15 minutes after stop general anesthetics and the state of palinesthesia and pulling out the tube，the dose of inhalation anesthetics，muscle relaxant and the incidence of postoperative pulmonary infection were counted as well.Postoperative analgesia method of GEA group was PCEA pump，while the patients of GA group were given intramuscular injection of Dolantin and Promethazine.Result：Patients of the two groups had no significant differences in the terms of the operation time and bleeding volume（P>0.05），there were no statistically significant differences in the BP，HR and SpO2 between the two groups at 5 minutes before general anesthesia inducing，3 minutes before skin incision and the moment to stop general anesthetics（P>0.05）.The perioperative blood pressure and heart rate of GEA group kept stable，patients were quiet and comfortable，breathing evenly with transcutaneous oxygen saturation，in the postoperative recovery period，the patients had no pain caused by the operation or any pulmonary complications，the indicators of BP，HR and SpO2 in the GEA group were significantly better than those in the GA group，there were significant differences between the two groups（P<0.05 or P<0.01）.Conclusion：The application of GEA in thoracic surgery with PCEA pump has especial clinical significance，it is an ideal anesthesia method for lobectomy or lung resection surgery on patients with lung cancer.

【Key words】 General anesthesia； Epidural anesthesia； Lung cancer； Partial resection of lung

First-authors address：Caoxian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province，Caoxian 274400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.040

肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，外科手术治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是唯一能使肺癌治愈的治疗方法[1]。但机体对手术创伤和术后刀口疼痛常常以应激反应方式来维持一种自稳状态，临床上往往表现为血压升高、心率增快、患者烦躁不安等。而这些应激反应一方面有利于机体恢复，但另一方面也有负面影响，甚至会使患者发生严重意外，因此良好的麻醉支持是手术治疗成功和患者术后恢复的关键[2]。本研究的目的是通过观察肺癌患者在全麻复合硬膜外麻醉下围手术期血压、心率等的变化，从而明确全麻复合硬膜外麻醉对胸科手术的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年1月-2015年9月在本院择期行肺叶或肺叶部分切除手术的60例患者作为研究对象，术前均无明显心、肝、肾功能异常，无电解质紊乱及感染等情况，均符合美国麻醉学会分级（ASA分级）Ⅰ～Ⅱ级及中国原发性肺癌诊疗规范[3-4]，全部经胸片、CT或核磁共振以及病理证实。其中男39例，女21例；年龄50～69岁，平均（52.6±2.6）岁；发病至就诊时间5～10 d，平均（3.5±0.6）d。按照随机数字表法将所有患者分为全麻复合硬膜外麻醉组（GEA组）和单纯全麻组（GA组），每组各30例。GEA组30例中，男19例，女11例；年龄51～69岁，平均（52.7±2.8）岁；发病至就诊时间5～9 d，平均（3.4±0.5）d；GA组30例中，男20例，女10例；年龄50～68岁，平均（52.8±2.7）岁；发病至就诊时间5～10 d，平均（3.6±0.7）d。两组患者的性别、年龄、病情程度、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

l.2 麻醉方法全部术前禁食8 h以上，禁饮2 h以上，麻醉前不用任何镇静药物，手术者取仰卧位，常规消毒术野，同时麻醉师监测血压、备氧、备人工通气设备，保证麻醉手术期间呼吸道通畅。同时麻醉前给予苯巴比妥钠100 mg、东莨菪碱0.3 mg，术前30 min肌注，连续硬膜外置管。

1.2.1 GA组 GA组麻醉诱导及维持予味唑安定4 mg，芬太尼2 mg/kg，异丙酚1.0～2 0 mg/kg及琥珀胆碱1.0～2.0 mg/kg静脉诱导，插入气管导管，行机械通气，以异氟醚1.0%～2.5%及氧气持续吸入维持麻醉，并酌情追加芬太尼和维库溴铵，补液常规原则进行。患者术后镇痛按需每次注射哌替啶50 mg和异丙嗪25 mg[5]。

1.2.2 GEA组 GEA组麻醉诱导及维持，在上述GA组麻醉前用药准备的基础上，取右侧卧位下选择T7～8或T8～9为硬膜外穿刺点，穿刺成功确定

位置向头侧置入硬膜外导管3.0～4.0 cm，固定好导管后改平卧后监测BP、HR、SpO2并记录数值。推注试验量1.5%利多卡因3～5 mL，5 min后测麻醉平面。确定无误后再行全麻诱导，方法同GA组。诱导后硬膜外给予1.5%利多卡因6～8 mL。麻醉维持；硬膜外每小时追加6 mL，术中异氟醚0.6%～l.0%及O2持续吸入，并酌情追加维库溴铵。术终均停用全麻药。GEA组患者单次注入0.375%布比卡因6 mL+吗啡2～3 mg，术后镇痛给予PCEA泵0.125%布比卡因+芬太尼3～5 mg/mL，持续硬膜外镇痛72 h，速率为2 mL/h。术后随访患者监测其BP、HR、SpO2，注意观察镇痛效果、患者呼吸、咳嗽、咳痰情况及有无肺感染发生[6]。

1.3 监测指标（1）常规监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、经皮氧饱和度（SpO2）值、心率（HR）、呼吸（R），术中维持生命体征平稳，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）；（2）分别记录全麻诱导前5 min、切皮前3 min、切皮时、术终停全麻药时、停全麻药15 min时及苏醒拔管时的BP、HR及SpO2值；（3）麻醉意外；（4）手术中是否发生大出血，手术后是否发生血胸；（5）术后72 h患者有无恶心、呕吐、镇痛效果以及患者呼吸、咳嗽、咳痰情况及有无肺感染发生等情况，并做好记录；（6）呼吸功能不全发生情况等。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及出血量比较两组患者的手术时间和出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者各时间点BP、HR及SpO2比较两组患者在全麻诱导前5 min、切皮前3 min、停用全麻药时BP、HR及SpO2各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。GEA组患者切皮时（即手术开始切皮）上述指标几乎无变化，而GA组患者有不同程度的BP升高、心率加快，需追加芬太尼剂量，GEA组的BP、HR及SpO2指标均明显优于GA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在停全麻药15 min时和苏醒拔管时，GEA组患者上述指标平稳，而GA组患者血压增高明显，心率明显加快，SpO2值下降较明显（仍在正常范围），GEA组的BP、HR及SpO2指标均明显优于GA组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。另外，GEA组患者苏醒过程安静舒适，GA组患者烦躁不安、表情痛苦。

2.3 两组术后镇痛效果比较 GEA组有效镇痛，患者一般生活自理，不影响睡眠，能有效咳嗽咳痰，无一例发生肺部并发症；GA组患者因刀口剧痛，不敢呼吸，传统既往镇痛方法又不能及时有效镇痛，患者常常烦躁不安，严重影响休息与睡眠，对术后恢复极其不利，其中有2例发生肺感染，发生率为6.7%。

3 讨论

肺癌作为呼吸系统最常见的恶性肿瘤，手术切除肿瘤是治疗肺癌的主要手段，但由于其手术的特殊性，手术创伤大，术后并发症如肺部感染、心律失常、呼吸功能不全、肺不张等的发生率均较高。因此，如何选择有效的麻醉对提高手术治疗效果、减少术后并发症的发生、促进术后患者康复具有积极意义。同时胸部手术创伤大，往往使胸壁的完整性受到破坏，所以对呼吸循环等生理影响十分明显[7]。术后患者苏醒后，切口疼痛剧烈，呼吸活动可使切口疼痛加重，因而患者不敢深呼吸。从而使患者的潮气量和肺活量下降，肺部合并症增多[8]。过去，胸科手术的麻醉多采用单纯全麻，术中患者无痛、无知晓，镇痛镇静肌松良好，为手术创造了良好的条件[9]。但是全麻苏醒后患者往往因刀口的存在和裹胸带的使用而疼痛难忍、烦躁不安、呼吸深度受限，从而引发一系列心肺并发症。常表现为血压升高、心率增快、呼吸浅快，甚至发生心肌缺血、心肌梗死、呼吸系统感染及脑血管意外，因此，大大增加了麻醉苏醒期的高风险性[10]。

目前，笔者对于胸科手术采用的全身麻醉复合硬膜外麻醉技术，结合了二者的优点，相互补充，相互弥补。持续硬膜外麻醉镇痛完善，可根据病情、手术范围、手术时间分次追加剂量，使麻醉时间得以延长[11-13]。因全麻药中吸入麻醉药对非去极化肌松药的增强作用较弱，仅为肌注药量的1/4，而局部麻醉药，对非去极化肌松药和去极化肌松药均具有协同作用，能增强肌松药的作用强度和延长时效，大大减少了吸入麻醉药和肌松药的用量[14-15]。另外，术后PCEA泵的合理应用，能够保持药物浓度稳定和良好的镇痛效果，并且镇痛作用具有连续性，不仅减轻了患者的痛苦，而且能明显改善患者的呼吸功能，降低肺部并发症的发生[16]。因此，患者不仅术中无痛舒适而且术终、术后均可保证刀口无痛，安静舒适地度过围术期和术后恢复期，使患者的围术期安全性大大提高。但术后镇痛泵的应用，也偶尔会发生血压下降、恶心呕吐、尿潴留等情况[17]。因此术后应加强监测，一旦发生及时处理便能解除。

综上所述，本研究治疗结果表明GEA麻醉吸纳了GA麻醉和硬膜外麻醉的优点，在确保镇静、镇痛和肌松药效果的同时，还减少了围手术期肺部感染并发症的发生，对患者的预后康复有重要作用。因此全身麻醉复合硬膜外麻醉应用于胸科手术具有重要的临床意义，其麻醉效果优于GA麻醉，是肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术较为理想的麻醉方法，值得临床推广应用。

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