司徒颖芬

【摘要】 目的：观察氯胺酮、曲马多、舒芬太尼超前镇痛对老年患者术后认知功能障碍的影响，并评价其麻醉效果及安全性。方法：选取2012年3月-2015年8月期间在本院进行骨科下肢手术治疗的120例患者作为研究对象，按照对接数字表法将其分为单纯曲马多组、氯胺酮+曲马多组和舒芬太尼+曲马多组，每组40例。比较三组术后不同时间的VAS评分及Ramsay镇静评分，对患者的认知功能进行评估。结果：三组术后6、9、12、24、48 h的VAS评分值随时间均呈下降趋势，其中舒芬太尼+曲马多组和单纯曲马多组的VAS评分差异较大，差异有统计学意义（P<0.05）。三组术后3、6、9、12、24 h的Ramsay镇静评分逐渐下降，舒芬太尼+曲马多组的治疗效果更佳，差异有统计学意义（P<0.05）。舒芬太尼+曲马多组在MMSE、MQ评分中与其他两组差距均较明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：舒芬太尼对于患者实施超前镇痛的临床效果较好，且术后患者认知功能障碍无明显影响，值得广泛应用。

【关键词】 舒芬太尼； 曲马多； 超前镇痛

Effect of Preemptive Analgesia with Ketamine，Tramadol，Sufentanil on the Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients after Surgery/SITU Ying-fen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：074-077

【Abstract】 Objective：To observe the effect of preemptive analgesia with Ketamine，Tramadol，Sufentanil on the postoperative cognitive dysfunction（POCD） in elderly patients after surgery，and evaluate the effect and safety of anesthesia.Method：A total of 120 patients with lower limb surgery in department of orthopedics admitted to our hospital from March 2012 to August 2015 were selected as the research objects，and they were divided into the Tramadol group，Ketamine combined with Tramadol group and Sufentanil combined with Tramadol group according to docking digital table method，40 cases in each group.The visual analogue scale（VAS） analgesic score and Ramesy sedative score in different time after operation among the three groups were compared，and cognitive function of the three groups were evaluated.Result：Along with the increase of time，the VAS scores of 6，9，12，24，48 h had the tendency of decrease（P<0.05）.Along with the increase of time，the Ramesy sedative score of 3，6，9，12，24 h had the tendency of decrease，Sufentanil combined with Tramadol group had better analgesic effect（P<0.05）.The scores of MMSE and MQ in Sufentanil combined with Tramadol group were significantly higher than those in the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of Sufentanil for preemptive analgesia is better，longer action time，and no significant effect on cognitive function of postoperative patients，so it is worthy to be popularized and applied widely.

【Key words】 Sufentanil； Tramadol； Preemptive analgesia

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.021

随着社会的不断进步，物质水平的提高导致人们对于疼痛耐受能力开始逐渐降低，而对于需要进手术治疗的患者，术后疼痛是每个患者都需要面临的一个问题。近年来国内外广泛开展超前镇痛技术，目前这一技术主要在麻醉及疼痛门诊治疗中有所涉及，随着对于临床应用以及相关医学基础研究，对于超前镇痛定义为：是一种能够对患者中枢传递以及对外周损伤冲动有一定阻止的治疗方法，通过术前对于患者进行减少有害刺激传入导致患者的外周神经以及中枢系统有一定的敏感化，并可以减少术后对于镇痛药物的用量。目前这一方式已在临床上广泛应用于内脏痛、癌性痛或神经病理性疼痛的治疗[1-2]。本研究将三种镇痛药物对患者进行超前镇痛，比较术后镇痛效果以及对认知功能的影响，以评价其临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月-2015年8月期间在本院进行骨科下肢手术治疗的120例患者作为研究对象，按照对接数字表法将其分为三组，每组40例。三组采用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，范围Ⅰ～Ⅱ级。单纯曲马多组中，男25例，女15例；年龄60.3～78.4岁，平均（67.7±7.2）岁；体重42.6～91.5 kg，平均（64.5±3.5）kg。氯胺酮+曲马多组中，男26例，女14例；年龄61.2～77.4岁，

平均（68.5±7.2）岁；体重42.9～92.5 kg，平均（65.5±3.5）kg。和舒芬太尼+曲马多组中，男24例，

女16例；年龄60.7～78.5岁，平均（68.2±7.2）岁；体重41.6～90.5 kg，平均（64.6±3.7）kg。三组患者的性别、年龄及体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）在本院行手术前有急性疼痛症状的患者，且术前3个月内未应用其他镇痛药者；（2）无药物过敏史的患者；（3）患者及其家属均已被告知本研究的研究目的、方法和意义，自愿参加本研究并签署知情同意书[3]。

1.2.2 排除标准 （1）入院治疗前3个月内有其他镇痛药物治疗史或酗酒的患者；（2）中、重度肝肾功能不全的患者；（3）抑郁症或高血压患者；（4）60周岁以下的患者[4]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 所有患者术前禁饮食6～8 h以上。入手术室后取仰卧位，常规开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格氏液5 mL/min，常规监测BP、HR、CVP、ECG、SpO2。所有患者均采用静吸复合全麻。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg静注快速诱导气管插管，术中持续吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉与镇痛，间断顺苯磺阿曲库铵维持肌松，术中维持PETCO2于35～40 mm Hg，BIS值在40～60之间[5-7]。

所有患者术后均采用相同PCIA镇痛方法：舒分太尼1.0 μg/kg+右美托咪啶2.0 μg/kg+昂丹司琼4 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次负荷量1 mL，锁定时间15 min。

1.3.2 超前镇痛方法

1.3.2.1 单纯曲马多组 在对患者进行手术前，对患者给予适量曲马多注射液（国药准字：H10960107；生产厂家：石药集团欧意药业有限公司）100 mg/次，针对患者进行缓慢注射，或将溶液混入5%～10%的葡萄糖注射液中进行稀释后，进行静脉滴注[8]。

1.3.2.2 氯胺酮+曲马多组 在对患者进行手术前进行氯胺酮和曲马多注射，其中在1.3.2.1的基础上给予适量的氯胺酮（国药准字：H20054748；生产厂家：西安汉丰药业有限公司）静脉注射1 mg/kg。

1.3.2.3 舒芬太尼+曲马多组 在对患者进行手术前进行舒芬太尼和曲马多注射，其中在1.3.2.1的基础上给予适量的舒芬太尼（国药准字：H20054256；生产厂家：宜昌人福药业有限公司）静脉注射0.30～1.5 μg/kg[9]。

1.4 观察指标及评价标准 观察应用镇痛药后两组患者的疗效，包括术后VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分。采用简明精神状态检查量表（MMSE）和记忆商评分（MQ）对患者进行认知功能的评估[10]。

1.4.1 VAS评分 VAS评分0～10分，分数越高，疼痛感越强。0分（患者无痛），1～4分（患者轻度疼痛），5～6分（患者中度疼痛，应用药物的镇痛效果较差），7分以上（患者重度疼痛，药物镇静效果差），满分（患者剧烈疼痛，镇痛无效）[11]。

1.4.2 Ramsay评分 Ramsay评分1～6分，1～4分，分数越高，镇静效果越佳，5分及5分以上，为过度。1分（患者轻度躁动不安），2分（患者处于平静配合状态），3分（患者陷入嗜睡状态，但能够服从医生的指令要求），4分（患者进入正常的睡眠，能够被唤醒），5分（患者沉睡状态加深，反应变得迟钝），6分（患者进入深度睡眠，不能够被叫醒）[12]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后不同时间VAS评分情况比较 三组术后6、9、12、24、48 h的VAS评分值随时间均呈下降趋势，其中舒芬太尼+曲马多组和单纯曲马多组的VAS评分差异较大，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 三组患者术后不同时间Ramsay镇静评分情况比较 三组术后3、6、9、12、24 h的Ramsay镇静评分逐渐下降，舒芬太尼+曲马多组的治疗效果更佳，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组患者认知功能评估情况比较 单纯曲马多组和氯胺酮+曲马多组在MMSE、MQ评分在术后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。而舒芬太尼+曲马多组与单纯曲马多组及氯胺酮+曲马多组在MMSE、MQ评分中的差距均较明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

对于进行手术治疗的患者而言，术后给患者带来的创伤以及术后疼痛是患者所面临的一个巨大问题。但随着患者对于医疗水平的要求不断提高，患者对镇痛的要求也开始越来越高。因此如何在术后减轻患者的疼痛感，给麻醉工作者提出了挑战，无痛、微创、舒适、安全的临床诊治过程成为关注的焦点[13-15]。随着患者年龄的不断增长，机体内各个器官的代偿能力开始逐渐下降，且老年患者常伴有一种或两种以上的慢性疾病。因此在对于老年患者进行麻醉时存在较多禁忌，也是麻醉过程中的高危人群，同样老年患者对于术后的疼痛要求更高。因此如何对患者术后疼痛程度的减少以及对术后认知功能障碍无明显影响进行了相应的研究。

在本次研究中，针对患者采用三种不同的方式进行超前镇痛，本文采用的超前镇痛是采用一定的麻醉镇痛、镇静药物对于患者的机体耐受程度进行提高，减轻患者术后疼痛的阈值。这三种方式分别为单纯曲马多组、氯胺酮+曲马多组以及舒芬太尼+曲马多组。曲马多是一种可待因合成药物，其作用机制主要通过对于患者脑组织内5-羟色胺及去甲肾上腺素重吸收的抑制作用，以及位于患者体内的由中枢系统分支的阿片类受体相互抑制的下行系统来对患者发挥相应的中枢性镇痛作用，且对于患者的应激反应也有相应的抑制作用。但对于有阿片类药物依赖作用的患者禁止使用，且对于心脏疾病患者进行谨慎使用，因此对于整体的镇痛效果一般。氯胺酮在对于机体承受能力较弱的患者中，在麻醉苏醒期中容易出现恶心及呕吐状况，且个别严重患者会导致躁动的行为出现，对于整体麻醉苏醒期的稳定性有一定的风险。因此在舒芬太尼和曲马多联合使用时，舒芬太尼能够更容易通过患者的血脑屏障，在患者体内的血浆蛋白结合率较高，药物的半衰期较短，且对患者的镇痛强度较大，对于一些手术时间较长，且术后疼痛感较为明显的患者使用两者结合发现镇痛效果较好。此外舒芬太尼在机体的代谢中，经过患者的肝内进行相应的生物转化，并经由患者的肾脏进行排除，且对患者进行肌注治疗后90%以上的药物均可以与体内的血浆蛋白结合，并能够有效改善单一使用的局限性，降低一定的药物毒性，故两者结合整体治疗效果较好。

在本次研究中，对于三组超前镇痛进行临床比较发现，三组术后6、9、12、24、48 h的VAS评分值随时间呈下降趋势，其中舒芬太尼+曲马多组和单纯曲马多组的VAS评分差异较大，差异有统计学意义（P<0.05）。三组Ramsay镇静评分在术后3、6、9、12、24 h逐渐下降，舒芬太尼联合曲马多治疗效果更佳，差异有统计学意义（P<0.05）。单纯曲马多组和氯胺酮+曲马多组术后MMSE、MQ评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），而舒芬太尼+曲马多组在MMSE、MQ评分中与其他两组差距均较明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在老年患者进行超前镇痛的比较中，舒芬太尼的镇痛效果较好，并对患者术后认知功能障碍的影响程度较低，故这一方式值得在临床上进行广泛应用。

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（收稿日期：2015-10-16） （本文编辑：欧丽）