王娟，罗明达，董潇楠，贾素红， 凌莉，朱维培

(1胜利石油管理局滨南医院，山东滨州256600；2苏州大学附属第二医院)

保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术患者术后肛门直肠功能观察

王娟1，罗明达1，董潇楠1，贾素红2， 凌莉2，朱维培2

(1胜利石油管理局滨南医院，山东滨州256600；2苏州大学附属第二医院)

目的 探讨保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(NSRH)对患者肛门直肠功能的影响。方法 宫颈癌患者56例，随机分为根治性子宫切除术(RH)组和NSRH组，各28例，分别接受RH和NSRH治疗。术后1年时两组患者分别接受排便功能评估和肛门直肠测压。结果 与RH组相比，NSRH组的便秘和慢性腹泻发生率低(P<0.05)、排便功能自我评价较好(P<0.05)、肛管最大缩榨压高(P<0.05)、直肠初始感觉阈值和初始排便阈值低(P均<0.05)。结论 与RH相比，NSRH有助于保护患者的排便功能。

子宫切除术；根治性子宫切除术；保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术；盆腔自主神经；手术并发症；肛门直肠功能；宫颈肿瘤；宫颈癌

根治性子宫切除术(RH)和盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌(UCC)的标准术式。由于RH手术涉及到子宫主韧带和宫骶韧带，术中可能损伤盆腔自主神经丛，导致患者术后出现膀胱、结直肠和性功能紊乱等并发症。 因此，保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(NSRH)逐渐成为妇科医师关注的焦点。已有研究[1～4]结果表明，NSRH术后患者的膀胱、直肠及性功能恢复快，且不影响术后宫颈癌的复发率和患者生存率。然而，这些研究多局限于术后早期(术后住院期间)对排粪情况的观察，且缺乏客观的评价方法和指标。有关NSRH术后长期患者肛门直肠功能的研究极少。本研究观察了NSRH术后1年时患者的肛门直肠功能变化情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月1日～2014年12月31日胜利石油管理局滨南医院收治的宫颈癌患者56例，年龄32～63岁。纳入标准：国际妇产科联盟(FIGO)临床分期为Ⅰb1～Ⅱa2期的宫颈癌患者；局部晚期宫颈癌则要求先接受新辅助化疗，肿瘤直径<4 cm；术前、术后均经病理检查证实诊断。排除标准：术前存在腹泻、便秘、粪便失禁者；术前曾行结直肠手术、盆腔放射治疗等；合并肠道疾病(如肠易激综合征)、妊娠、神经系统疾病。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。采用数字表法将患者随机分为RH组和NSRH组，各28例。两组患者的年龄、体质量指数、宫颈癌临床分期、手术方式(开腹和腹腔镜)、术前新辅助化疗、术后辅助放化疗、宫颈癌病理组织学类型有可比性(P均>0.05)。RH组常规行RH和盆腔淋巴结清扫术，术中不分离、不保留盆腔自主神经。NSRH组行RH和盆腔淋巴结清扫术，术中分离并保留盆腔自主神经。

1.2 肛门直肠功能评价方法 术后1年时，对两组患者的排便功能进行评估，并进行肛管直肠测压。排便功能指标主要包括便秘、慢性腹泻和大便失禁。便秘依据《中国慢性便秘诊治指南》中的标准进行判断[5]；慢性腹泻定义为大便呈稀软或稀水样、排便次数>3次/d，症状持续超过4周[6]；大便失禁是指反复发生的不能控制的粪质排出，症状持续至少3个月[7]。同时让患者进行手术前后排便功能的自我评价，包括3个等级：与术前相比排便功能无明显改变，与术前相比排便功能较差，与术前相比排便功能很差。肛管直肠测压采用多功能消化道压力监测仪(连接8通道灌注式测压导管)，将测压导管用液体石蜡润滑后由患者肛门缓慢插入10 cm，用定点牵拉法(每次0.5 cm)牵拉导管，记录肛门直肠的动力参数(包括肛管静息压及高压带长度、肛管最大缩榨压、持续缩榨时间)和感觉参数(包括直肠初始感觉阈值、初始排便阈值、强烈排便阈值和最大耐受阈值)。

2 结果

RH组术后死亡1例、失访1例，NSRH组术后失访1例、盆腔肿瘤复发1例，上述患者被剔除本研究。两组接受排便功能分析和肛管直肠测压的患者各26例。

2.1 两组排便功能比较 RH组便秘8例、慢性腹泻6例、大便失禁2例，NSRH组分别为2、1、1例；两组的便秘和慢性腹泻发生率相比，P均<0.05；两组的大便失禁发生率相比，P>0.05。

RH组排便功能自我评价无明显改变5例、较差7例、很差18例，NSRH组分别为10、3、9例；两组相比，P<0.05。

2.2 两组直肠肛管测压比较 RH组肛门直肠的动力参数中肛管静息压为(46.8±19.5)mmHg、高压带长度为(2.7±0.8)cm、肛管最大缩榨压为(119.5±45.3)mmHg、持续缩榨时间为(25.3±1.5)s，NSRH组分别为(49.6±18.7)mmHg、(2.9±1.0 )cm、(132.7±43.6)mmHg、(26.0±1.7)s；两组肛管最大缩榨压相比，P<0.05；两组其余指标相比，P均>0.05。

RH组肛门直肠的感觉参数中初始感觉阈值为(45.8±12.4)mL、初始排便阈值为(90.6±40.9)mL、强烈排便阈值为(133.3±54.2)mL、最大耐受阈值为(206.4±62.2)mL，NSRH组分别为(38.6±10.5 )、(78.3±33.2)、(128.7±53.1)、(199.7±54.5)mL；两组初始感觉阈值和初始排便阈值相比，P均<0.05；两组其余指标相比，P均>0.05。

3 讨论

有关NSRH对患者肛门直肠功能的远期影响目前尚不明确。本研究发现，RH和NSRH均对患者排便功能有影响，尤其是在主观评价上，两组均有较高比例的患者表示排便功能较术前有所改变。但目前在宫颈癌术后随访复查过程中抱怨排便功能差者似乎并不多，考虑主要与以下因素有关：本研究排除了术前即存在排便功能改变或合并影响排便疾病的患者，两组术前排便功能均正常，因此患者对术后排便功能改变的反应更为灵敏；既往有关宫颈癌术后患者长期的排便功能似乎没有得到重视，医护人员更重视患者的排尿功能甚至性功能障碍[8]，患者本人更重视肿瘤治疗结果，排便功能障碍的症状常被忽略而导致术后无排便障碍的错觉；与之相反，本研究的重点在于排便功能，在随访过程中可能会给患者带来一定的心理暗示，影响了患者的主观评价，这也是主观评价的一个缺陷，容易受外界因素的影响。尽管两组患者均有排便功能的改变，但术后1年时NSRH组的肛门直肠功能仍优于RH组，表现为便秘和慢性腹泻发生率较低，排便功能自我评价较好。这一结果提示与RH相比，NSRH有助于保护患者的排便功能。

盆腔神经丛位于骶骨前面和直肠两侧，平行于构成直肠旁间隙的直肠阴道韧带，与子宫血管和宫旁结缔组织共同组成主韧带，其纤维伴随髂内动脉的分支到达盆内脏器的周围，形成直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛等，分别支配这些器官。传统的RH手术在切除子宫骶韧带、直肠阴道韧带、膀胱宫颈韧带及切除阴道时易损伤盆腔神经丛及其分支，带来相应的并发症。而近期一项研究[9]通过常规HE染色、免疫组织化学染色和特殊染色(银染)观察，从组织学水平证实NSRH术能够更好地保护盆腔神经，减少自主神经受损引起的肛门直肠功能紊乱。这是NSRH组术后便秘、腹泻患者较少的主要原因。

肛门直肠测压通过测量动力和感觉参数来评估受检查的肛门直肠和盆底肌肉功能，方法简单，无创、灵敏，患者耐受性好，可以较为准确地判断相关手术对肛门直肠功能的影响。本研究发现，与RH组相比，NSRH组患者的肛管最大缩榨压较高，肛管初始感觉阈值和初始排便阈值较低。一项前瞻性研究对14例RH术后6个月的患者进行肛门直肠功能评估，发现其术后肛门静息压和最大缩榨压较术前显著降低[10]，与本研究结果相似。另有研究[11]发现，盆底功能障碍性疾病合并大便失禁患者的肛门最大收缩压显著低于无大便失禁患者。本研究结果提示RH术后患者更易出现大便失禁，但实际上两组之间大便失禁发生率的差异并无统计学意义，考虑与样本量较少有关。直肠感觉阈值升高提示直肠敏感性下降，容易出现便秘[12]，这也是RH组便秘发生率较高的直接原因之一。本研究两组之间并非所有肛门直肠功能参数均有差异，考虑主要原因可能是这些参数在反映直肠肛门功能方面的灵敏度并不完全一样，最大肛门缩榨压、初始感觉阈值和初始排便阈值可能更灵敏[13]。

总之，本研究结果提示，与RH相比，NSRH有助于保护患者的排便功能。本研究的优点在于从多个指标比较了RH和NSRH对肛门直肠功能的影响，缺点在于这是一个单中心的研究，且样本量较小，样本存在一定的选择偏倚，还需要多中心、大样本的研究进一步证实本研究的结果。

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