欧阳桂兰，朱海兵，赖燕蔚

(赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000)

老年人多发性硬化的临床特点

欧阳桂兰，朱海兵，赖燕蔚

(赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000)

目的 探讨老年人多发性硬化(MS)的临床特点。方法 患有MS的老年患者25例，对其病因、临床表现、辅助检查结果、治疗及预后结果等作回顾性分析。结果 25例患者中，男12例、女13例，年龄60～75岁。既往曾患干燥综合征2例、类风湿关节炎1例。发病前有诱因者4例，亚急性起病21例，复发缓解型22例。神经系统症状为肢体无力14例、感觉障碍10例、大小便障碍8例、视力障碍8例、智能障碍7例。25例行血清抗水通道蛋白抗体-4检查均阴性。MRI检查示大脑半球病变22例、脑干病变9例、颈髓病变7例、胸髓病变5例。23例诱发电位异常。急性期均予以糖皮质激素治疗，临床痊愈4例、好转16例。结论 老年人MS以亚急性起病为主，多为复发缓解型；老年人MS常见症状是肢体无力、感觉障碍、视力障碍、二便障碍；脑脊液、MRI、神经电生理检查有助于本病的诊断；糖皮质激素在老年人MS治疗中发挥一定作用。

多发性硬化；脱髓鞘疾病；免疫性疾病；干燥综合征；类风湿关节炎

多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，多见于中青年女性，老年人少见。2005年1～6月，赣南医学院第一附属医院收治年龄≥60岁的MS患者25例，现对其临床资料作回顾性分析，旨在总结老年人MS的临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 临床资料完整的老年人MS患者25例(符合2010年的McDonald MS诊断标准)，男12例，女13例；年龄60～75(65.8±5.5)岁；既往曾患高血压3例、糖尿病1例、冠状动脉粥样硬化性心脏病1例、干燥综合征2例、类风湿关节炎1例。

1.2 方法 对25例MS患者的主要临床症状体征、特殊病史、脑脊液检查结果、MRI结果、神经电生理检查结果、治疗方案及效果作回顾性分析。

2 结果

本组25例患者中，在MS发病前有比较明确诱因者4例，分别为上呼吸道感染2例、受凉1例、不明原因发热1例；起病方式为急性起病4例、亚急性起病21例；发病类型为复发缓解型22例、原发进展型3例。首发症状分别为肢体无力10例(40.0%)、感觉障碍5例(20.0%)、视力下降2例(8.0%)、头晕2例(8.0%)、复视2例(8.0%)、言语不清1例(4.0%)、颈背部疼痛紧张感1例(4.0%)、走路踩棉花感1例(4.0%)、精神障碍1例(4.0%)。神经系统症状分别为肢体无力14例(56.0%)、感觉障碍10例(40.0%)、大小便障碍8例(32.0%)、视力障碍8例(32.0%)、智能障碍7例(28.0%)、头痛6例(24.0%)、头晕4例(16.0%)、共济失调3例(12.0%)、口齿不清2例(8.0%)、精神异常2例(8.0%)、延髓麻痹2例(8.0%)、肢体不自主运动2例(8.0%)。颅神经损害分别为视神经损害5例(20.0%)、动眼神经损害3例(12.0%)、舌咽及迷走神经损害3例(12.0%)、外展神经损害2例(8.0%)、三叉神经损害2例(8.0%)、前庭蜗神经损害1例(4.0%)。运动系统损害体征分别为肌力下降14例(56.0%)、深浅反射异常16例(64.0%)、病理征阳性15例(60.0%)、肌张力改变8例(32.0 %)。感觉系统损害体征分别为浅感觉减退或消失7例(28.0%)、深感觉障碍4例(16.0%)。其他体征有括约肌功能障碍8例(32.0%)、眼震6例(24.0%)、Lhermitte征2例(8.0%)。

本组25例患者均行脑脊液(CSF)检查，CSF单核细胞数为0～50×106/L，潘氏试验阳性或弱阳性13例(52.0%)；CSF寡克隆区带阳性19例(76.0%，其中5例血寡克隆区带阳性)；CSF中IgG定量超过正常范围者7例，24小时IgG定量超过正常范围者7例。25例行血清抗水通道蛋白抗体4(抗AQP4抗体)检查均阴性。

本组25例患者均行MRI检查，结果显示大脑半球病变22例(88.0%，可见大脑皮质下白质区病变9例、半卵圆中心及放射冠病变17例、脑室周围病变17例、胼胝体病变7例、基底节区病变5例、内囊病变2例)，脑干病变9例(36.0%)，中脑病变4例(16.0%)，脑桥病变6例(24.0%)，延髓病变5例(20.0%)；其中9例(36.0%)脊髓MRI检查显示异常(可见颈髓病变7例、胸髓病变5例)。

25例患者联合行视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、体感诱发电位(SEP)检查，其中23例(92.0%)呈现异常。VEP异常18例(72.0%)，表现为P100的潜伏期延长、波幅下降(单侧异常或双侧异常)；BAEP异常13例(52.0%)，表现为Ⅲ、Ⅴ波幅下降(单侧异常或双侧异常)；SEP异常15例(60.0%)，表现为N20、P40波幅、潜伏期异常。

25例患者急性期治疗中，应用地塞米松9例(36.0%)，依据病情变化逐渐减量，后改为口服强的松并逐渐减量；应用甲基强的松龙16例(64.0%)，依据病情逐渐减量，后改为口服强的松并逐渐减量。所有患者同时给予B族维生素等营养神经药物。对病情反复复发者，给予硫唑嘌呤1～2 mg/(kg·d)口服、1～2次/d。

25例出院后6个月随访，临床痊愈4例(16.0%)、好转16例(64.0%)、无效4例(16.0%)、死亡1例(4.0%)。

3 讨论

MS是一种中枢神经系统的免疫介导性炎症疾病，20～40岁为发病高峰，女性多于男性，男女患者比为1∶1.5～1∶2[1]，40岁以后男女患者比为1∶1，50岁以后发病率下降。在本组患者中，男女患者比接近1:1，其中最大的起病年龄为75岁，比田书娟等[2]报道的起病71岁晚，而澳大利亚曾报道[3]1例82岁起病的男性患者，说明MS在老年人仍然可见。在本组患者中，既往有干燥综合征者2例、有类风湿关节炎者1例，进一步说明MS的发病与自身免疫性疾病有关。

MS在遗传易感个体中可能被多种微生物所引发。新近发现，肠道微生物与MS有潜在的关系[4]，人源性逆转录病毒[5]增加了MS的发病风险。在本组患者中，发病前有比较明确诱因者4例，分别为上呼吸道感染2例、受凉1例、不明确的发热1例。说明感染可能导致了老年人MS发病。本组患者起病方式为急性起病4例、亚急性起病21例；发病类型为复发缓解型22例、原发进展型3例。表明老年人MS以亚急性起病为主，多呈复发缓解型，与黄德晖等[6]报道一致，明显高于国外学者Wuest等[5]的报道，可能与不同人群的基因、所处环境不同有关。

在本组患者中，以肢体无力为首发症状者占40.0%，与文献[5]报道的67.8%有明显的差别，以感觉障碍、视力下降、眼部症状、头晕、复视及共济失调等为首发症状者也不少见。说明老年人MS首发症状呈多样性。本组患者的常见症状也是肢体无力、感觉障碍、视力障碍、大小便障碍，发生率分别为56.0%、40.0%、32.0%、32.0%，但低于文献[7]报道；智能障碍占8.0%，高于文献[8,9]报道。这些差异可能与本研究病例数少有关。复视、眼震、视力下降(单侧或双侧)等症状在本组患者中也有出现。本组8.0%的患者Lhermitte征阳性，与文献[10]报道基本一致。

在MS的诊断中CSF检查是其他方法无法取代的，多数MS患者CSF中单个核细胞数正常或轻度升高，CSF总蛋白量正常或轻度增加[11]，这种表现在本组病例中也有体现。通常认为MS患者的CSF中IgG寡克隆区带阳性率超过95%[9]，本组病例CSF寡克隆区带阳性率达76%，高于国内学者[10]报道的49.0%。陈瑶等[11]对37例MS患者血清抗AQP4抗体进行检测，发现均呈阴性，但35例视神经脊髓炎(NMO)患者的血清抗AQP4抗体阳性率高达88.6%。本组25例MS患者血清抗AQP4抗体无阳性者。上述结果说明血清抗AQP4抗体检测有助于鉴别老年MS与NMO。

MRI是最敏感和最特异的MS辅助诊断工具，可判定病灶的空间分布、新旧程度，还可动态观察病灶的进展、消退及转归[12]。MRI检查显示，典型的MS病灶常分布在大脑半球白质、侧脑室角、侧脑室体部周围、半卵圆中心及胼胝体，病灶呈大小不等的圆形或卵圆形[13]。脊髓型MS的病灶主要分布于颈、胸段脊髓[14]。本组25例患者的MRI检查结果也显示以脑室周围、半卵圆中心、大脑皮质下、胼胝体病变多见，脑干病灶也不少见，脊髓型MS也以颈、胸髓病变为主。

诱发电位检测有助于确立MS临床病变的存在和发现亚临床病变，有助于MS的诊断和残疾的评估[14]。本组病例诱发电位的异常率分别为VEP 72.2%、SEP 60.0%、BAEP 52.0%。其中VEP的异常率与胡学强等[15]报道的结果(75.0%)相近，但高于国外报道的结果(67.9%)[13]，可能与国人视神经性MS较西方人多见有关。本组病例BAEP异常率与国外报道(49.3%)[13]基本相近，低于胡学强等[15]报道的结果(67.8%)，可能与样本例数及病程时间的差别有关。本组病例SEP异常率稍低于国内外报道(国内为69.0%[15]、国外为64.27%[13])。本组病例的诱发电位总异常率为92.0%，远高于单项诱发电位异常率，所以在临床上建议诱发电位的联合检查，以提高诊断的敏感性。

目前，对于MS普遍采用的治疗方法是应用糖皮质激素。本组病例给予地塞米松或甲基强的松龙治疗，患者症状改善达80.0%，进一步说明糖皮质激素治疗老年人MS也是有效的。近年来，免疫抑制剂(主要为硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干扰素-β等)逐渐用于治疗MS，其在减缓疾病的进展及控制复发方面发挥了重要作用。本组病例中出现反复复发的患者给予硫唑嘌呤后，复发次数较前明显减少。

总之，老年人MS男女患病率无差异，以亚急性起病为主，多为复发缓解型，临床常见症状是肢体无力、感觉障碍、视力障碍、大小便障碍。脑脊液、MRI、神经电生理检查是老年人MS较好的辅助诊断手段。糖皮质激素治疗老年人MS也值得提倡。

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Clinical features of multiple sclerosis in elderly patients

OUYANGGuilan,ZHUHaibing,LAIYanwei

(TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China)

Objective To investigate the clinical features of multiple sclerosis (MS) in elderly patients. Methods We retrospectively analyzed the information of the etiology, clinical manifestation, assistant examination, treatment and prognosis of 25 elderly patients with MS. Results In 25 patients, 12 cases were male, 13 cases were female, and they were (65.8±5.5) years old. Two cases had a history of dry syndrome, and 1 case had a history of rheumatoid arthritis. Four cases were found because of inducement before the onset, and sub-acute onset was found in 21 cases, recurrent remission in 22 cases. Symptoms of nervous system: limb weakness was found in 14 cases, sensory disturbance in 10 cases, sphincter dysfunction in 8 patients, visual disturbance in 8 cases, intelligent obstacle in 7 cases. Twenty-five cases of anti-aquaporin 4 antibody tests were all negative. MRI examination showed that cerebral hemisphere lesions were found in 22 cases, brainstem in 9 patients, cervical spinal cord lesions in 7 cases, and thoracic lesions in 5 cases. Twenty-three cases of evoked potential were abnormal. They were all treated with corticosteroids in the acute phase, 4 cases were cured, and 16 cases were improved. Conclusions Subacute onset is the main type in aged patients with MS, mostly relapse remission type. Limb weakness, sensory disturbance, visual disturbance, and sphincter dysfunction are common symptoms in aged MS. Cerebrospinal fluid, MRI and nerve electrophysiological examination help the diagnosis of MS. Glucocorticoids also play a certain role in the treatment of elderly MS.

multiple sclerosis; demyelination; immune diseases; dry syndrome; rheumatoid arthritis

欧阳桂兰(1977-)，女，主治医师，主要研究方向为神经免疫。E-mail： oygl0506@163.com

简介：赖燕蔚(1970-)，女，主任医师，教授，主要研究方向为神经免疫。E-mail： 3lyw@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.006

R742

A

1002-266X(2016)43-0019-03

2016-03-14)