刘洁，郑立建，佟小光

(天津市环湖医院，天津300000)

分期椎动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术治疗椎动脉并颈动脉粥样硬化狭窄

刘洁，郑立建，佟小光

(天津市环湖医院，天津300000)

目的 观察椎动脉并颈动脉粥样硬化狭窄分期椎动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术的治疗效果。方法 椎动脉起始部重度粥样硬化狭窄合并颈内动脉起始部重度粥样硬化狭窄的患者19例，术前mRS评分≤3分。17例先行椎动脉起始部支架置入术后再行颈动脉内膜剥脱术，2例先行椎动脉及颈动脉支架入置术后再行颈动脉内膜剥脱术。结果 术后CT血管造影显示，病变血管狭窄解除，管腔通畅，远端显影较术前明显好转，术前脑部低灌注区得到不同程度的改善。患者围手术期均未出现脑出血、脑梗死及严重过灌注等并发症。随访最长48个月，mRS评分≤2分，有2例患者出现椎动脉支架再狭窄，颈动脉内膜剥脱术后未见再狭窄。结论 对于椎动脉并颈动脉重度粥样硬化狭窄的患者，当存在颈动脉支架置入术禁忌证时，采用先行椎动脉支架置入术再行颈动脉内膜剥脱术的治疗策略，可获得良好治疗效果，术后并发症少。

支架置入术；椎动脉支架置入术；颈动脉内膜剥脱术；椎动脉粥样硬化狭窄；颈动脉粥样硬化狭窄；脑梗死

在颅外段脑血管动脉粥样硬化狭窄疾病的治疗中，颈动脉内膜剥脱术(CEA)、颈动脉支架置入术(CAS)和椎动脉支架置入术(VAS)已被证实为安全有效的治疗方式。然而，当患者同时存在颈动脉及椎动脉重度狭窄，且不能行CAS时，治疗策略的选择成为棘手问题。2012年1月～2016年1月，我们对19例椎动脉起始部重度粥样硬化狭窄并颈内动脉起始部重度粥样硬化狭窄的患者分期实施VAS和CEA，效果良好，并发症少。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 19例患者(男10例、女9例，年龄46～76岁)存在椎动脉起始部重度狭窄(狭窄率>70%)合并颈内动脉起始部重度狭窄，且对侧椎动脉颈段或颅内段闭塞。患者均因急性脑梗死在住院治疗期间检查发现椎动脉及颈内动脉狭窄。患者入院后均接受头颈部CT血管造影(CTA)或DSA、MRI灌注成像或CT灌注成像、颈部血管超声、经颅多普勒等检查。术前mRS评分≤3分。

1.2 椎动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术的操作患者在急性脑梗死后至少2周接受手术。行支架置入术前常规口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少4 d；对于存在慢性胃炎、牙龈出血、血小板低于正常值的患者，改为口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少服用4 d。术前进行脑血管造影评价病变处血管狭窄的程度、长度及代偿情况。19例患者中，17例先行VAS，间隔1～2周，根据患者病情恢复情况及MRI灌注检查结果行CEA；2例先同时行VAS和CAS，间隔1～2周，根据患者病情恢复情况及MRI灌注检查结果行CEA。①VAS的操作方法：将导引导管送达锁骨下动脉近椎动脉开口处，经微导丝辅助球囊扩张支架至椎动脉起始部狭窄处，扩张球囊，释放支架，再次造影明确血流改善情况。②CAS的操作方法：置入远端血管保护装置至血管狭窄处远端，于狭窄处导入球囊并预扩张血管，然后置入适宜的支架。回收远端保护装置，再次行颈动脉及颅内血管造影，明确血流改善情况。当患者需要一次进行VAS及CAS治疗时，应先行VAS再行CAS，以避免刺激颈动脉窦压力感受器而引起的血压心率变化。支架置入术后继续按术前剂量口服阿司匹林、氯吡格雷，并严密观察患者生命体征变化。由于需要择期行CEA，为了减少术中出血，第7天后调整阿司匹林为100 mg/d、氯吡格雷为75 mg/d。③CEA的操作方法：采用颈部胸锁乳肌前缘切口，显微镜下分离牵开胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，分离并临时阻断颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉；纵行切开颈内动脉近端至颈总动脉，剥离粥样硬化斑块，局部用肝素盐水反复冲洗，清除斑块碎片后严密缝合动脉壁。术中超声检查确认颈动脉通畅。术后严格控制血压波动，防止颅内过灌注甚至出血。

1.3 术后观察方法 术后半年内进行颈动脉超声检查，术后半年后进行颈动脉超声、经颅多普勒和CTA检查，再次狭窄的患者还需要进行MRI灌注成像或CT灌注成像检查。

2 结果

2.1 手术结果 19例患者VAS术后1周内MRI灌注成像或CT灌注成像检查均显示术前椎动脉供血的脑部低灌注区得到不同程度的改善，但颈动脉狭窄侧的供血区仍然存在不同程度的低灌注改变；在完成CEA后再次MRI灌注成像或CT灌注成像检查显示低灌区进一步改善。其中，2例双侧颈动脉重度狭窄合并一侧椎动脉重度狭窄的患者，另一侧椎动脉闭塞，由于其中一侧颈动脉过度迂曲，且极重度狭窄，微导丝未能顺利通过，而先行一侧VAS及CAS，再择期行另一侧颈动脉的CEA；1例VAS后出现眩晕、呕吐，MRI检查发现小脑蚓部偏左点状急性脑梗死，经积极药物治疗2周后成功实施CEA，好转出院；1例CEA后出现持续性血压下降，予升压药物2 d后血压逐渐平稳，1周后出院；1例CEA后出现烦躁、失眠，甚至幻视，CT检查未见脑出血，MRI检查无新发脑梗死灶，考虑颅内轻度过灌注，严密控制血压、适当脱水，1周后康复出院。

2.2 随访结果 19例患者术后随访6～48(20.1±4.6)个月，术前症状均得到缓解，mRS评分均≤2分，未再有与脑动脉狭窄相关的临床症状出现。2例分别于术后第13个月和第17个月时发现椎动脉支架再狭窄，CEA术后未见再狭窄者。有1例VAS联合CEA后8个月CTA检查见另一侧颈动脉重度狭窄，但患者无不适、无新发脑梗死灶，未处理，继续观察随访。

3 讨论

在脑卒中患者中缺血性脑卒中约占80%[1]，而近年来我国缺血性脑卒中也有明显上升的趋势[2]，颈动脉和椎动脉的狭窄是其重要的致病因素[3]。对于颈动脉或椎动脉狭窄，药物治疗效果有限。

1951年Spence首次为1例颈动脉粥样硬化狭窄患者施行了CEA；1953年Debakey首次为1例颈动脉完全闭塞患者施行了CEA，并成功重建闭塞动脉血流[4]。目前CEA已成为治疗颈动脉狭窄和防治缺血性脑血管病的标准术式[5, 6]。

椎动脉起始部是动脉粥样硬化的常见部位。约70%的椎-基底动脉系统(VBS)卒中与此处动脉粥样硬化有关。9%～20%的VBS卒中是由椎动脉起始部狭窄导致的[7-9]。椎动脉起始部狭窄常规手术治疗风险高、难度大，实施介入治疗有其必要性[10, 11]。当脑卒中患者存在颈动脉走行过度迂曲或管腔重度狭窄、局限性闭塞、长段狭窄、严重钙化斑块、游离溃疡斑块等特殊情况时，实施CAS难度大、风险高[12, 13]；而且此类患者常存在椎动脉起始部狭窄，后循环及整个颅内血流代偿不足，此时若直接实施CEA，术中临时阻断颈动脉时，颅内灌注势必会进一步减少，脑卒中的风险将会大大增加。鉴于此，我们结合VAS和CEA两种术式的优点，对19例椎动脉起始部重度粥样硬化狭窄合并颈内动脉起始部重度粥样硬化狭窄的患者，先一期行VAS，在改善后循环及整个颅内灌注情况后，再二期行CEA，这样既可以彻底解颈动脉供血区灌注不足的问题，同时也降低了在CEA手术过程中对颈动脉进行临时阻断的风险。本组19例患者的手术效果良好，术后CTA检查见椎动脉及颈动脉狭窄解除，CT灌注成像检查示颅内低灌注较术前明显改善，患者术后无明显并发症，随访结果良好。

对于椎动脉并颈动脉粥样硬化狭窄患者,一期完成VAS后，行CEA的时间间隔应根据VAS手术结果来确定。如果VAS术后颅内低灌注较前明显改善，但颈动脉供血区仍然存在低灌注改变，此时应考虑择期行CEA。我们体会，一般在VAS术后1～2周行CEA，这样患者血流动力学相对稳定，患者更容易耐受颅内血流的变化，本组19例患者VAS和CAS的间隔时间为1～2周，效果良好，未出现明显并发症。

VAS术后患者继续按术前剂量口服阿司匹林(300 mg 、1次/d)和氯吡格雷(75 mg 、1次/d)，1周后再调整阿司匹林为100 mg 、1次/d，氯吡格雷为75 mg、1次/d，至少再服用4 d，病情稳定后择期行CEA。CEA术后需要严密观察患者生命体征变化，特别是血压情况，防止血压剧烈波动。CEA术后患者需继续口服阿司匹林100 mg 、1次/d，氯吡格雷75 mg、1次/d，持续约半年，根据CTA、颈部血管超声、经颅多普勒、MRI灌注成像或CT灌注成像检查结果及时调整药物剂量。

CEA术前、术后患者均需要口服阿司匹林、氯吡格雷来抗血小板聚集，使CEA术中、术后出血的风险增加，故术中需要充分止血，术后也需要严密观察切口情况，防治出血、渗血等并发症。本组患者的CEA均在手术显微镜下进行操作，止血充分、缝合严密，未出现出血并发症。特别是对先行VAS和CAS，后行CEA的患者，由于双侧颈动脉均进行了手术治疗，双侧颈动脉窦压力感受器均受到了干扰，术后血压、心率波动明显[14～16]，应予以重视。

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2016-05-28)