苏松川，黄文凭，漆 伟，刘建忠（重庆市中医骨科医院三病区，重庆 400010）

肱骨近端骨折微创手术术中体位及复位研究

苏松川，黄文凭，漆 伟，刘建忠
（重庆市中医骨科医院三病区，重庆 400010）

［摘 要］目的：观察肱骨近端骨折微创手术术中体位及复位的研究。方法：60例应用肱骨近端锁定钢板微创手术技术，采用不同术中体位治疗肱骨近端骨折，其中沙滩椅位30例，平卧位18例、侧卧位12例，探寻最佳术中体位并随访术后患者肩关节功能恢复情况。结果：沙滩椅位术中暴露充分、便于操作，更适宜于肱骨近端微创手术。术后肩关节JOA功能评分，优良率86.7%。结论：锁定钢板微创手术治疗肱骨近端骨折采用沙滩椅位具有暴露清楚、便于复位、缩短手术时间、减少术中出血的优点。肱骨近端内后侧植骨加支撑螺钉固定疗效好。

［关键词］肱骨近端；微创；术中体位；复位

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，老年、骨质疏松是肱骨近端骨折发生率较高的主要原因，对于年轻患者，此类骨折通常由于高能量创伤所致。其发生率约占全部骨折的4%～5%，占肱骨骨折的45%［1］。手术治疗肱骨近端骨折有其一定的优越性。而微创锁定钢板内固定术因其具有创伤小、固定牢靠、能够早期功能锻炼等优点，已成为肱骨近端骨折的主流治疗方法之一［2］。目前微创手术治疗肱骨近端骨折最常用的术中体位主要有沙滩椅位、平卧位、侧卧位3种。为探寻最佳术中体位及复位，我们应用肱骨近端锁定钢板微创手术技术，采用不同术中体位治疗肱骨近端骨折60例，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2014年7月至2015年7月我院骨科接受治疗的肱骨近端骨折患者。男22例，女38例；年龄36～72岁，平均60.1岁；左侧骨折27例，右侧骨折33例；Neer分类［3］为2部分骨折27例、3部分骨折20例、4部分骨折13例；均为闭合性新鲜骨折。随机分为3组，沙滩椅位30例、平卧位18例、侧卧位12例。

诊断标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中肱骨近端骨折的诊断标准制定。①病史有明显外伤史，多为间接暴力引起。②临床症状和体征：a.伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀血斑；b.肩关节活动障碍，患肢不能抬举；c.肱骨近端局部有压痛及纵轴叩击痛，骨折移位明显可出现畸形、骨擦音及异常活动。③辅助检查：X线正轴位片或穿胸位片可明确显示骨折类型及移位情况，必要时宜行CT三维成像。

纳入标准：①符合肱骨近端骨折诊断标准；②外伤引起的单纯性、新鲜闭合性骨折；③骨折时间小于等于2周；④有明确手术适应症；⑤无明显手术禁忌症；⑥已签署知情同意书。

2 治疗方法

2.1 术中体位

沙滩椅位：患者仰卧位于手术床上，麻醉后将手术床上1/3上抬并与中1/3形成夹角，使髋关节随之屈曲90°～110°，手术床的中1/3与下1/3所形成的夹角使膝关节屈曲20°～30°，臀部位于最低点。

平卧位：患者仰卧于手术床上，将头部放置在软头圈上；肩关节外展放置，但外展角度小于90°；手臂衬垫保护，肘关节屈曲小于90°，中立位或者轻度旋后位放置；所有骨性结构突出的部位均需加用软衬垫，衬垫上不能有较大的褶皱，避免造成局部压力集中的形状。

侧卧位：患侧向上，使用合适的侧卧位垫子，头部的衬垫需保持适当高度，使头部处于相对中立位。同时需要注意，侧卧位垫下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免压伤。朝上的手臂腋窝部位可夹一枕头。需注意的是，因侧位时下方的肢端静脉压力增大，下方的手臂不宜放置静脉通路。同样，在骨性突起的部位需要加用衬垫保护。

2.2 手术方法

在臂丛或全身麻醉下，从肩峰前外侧做一位于肱骨头正中的纵行肩关节前外侧切口，最长5cm。切开皮下组织，暴露三角肌筋膜后平行切开以显露三角肌，钝性分离三角肌，显露并切除三角肌下滑囊。用手指从肱骨近端钝性剥离三角肌显露肱骨近端，必要时显露腋神经。在三角肌粗隆处做远端切口，应和近端切口在同一条线上，并位于钢板远端3枚螺钉孔的中心。钝性分离皮下组织和三角肌。在肩关节外展牵引下通过撬拨推压骨折块，将肱骨头恢复到130°的头颈角后，复位大小结节，克氏针或缝线固定，选取肱骨近端锁定钢板经三角肌插入，放置于肱骨外侧，位于肱骨近端外侧大结节下方5mm处，近端以至少4枚锁定螺钉固定、远端3～4枚锁定螺钉固定，将肩袖通过钢板上的缝合孔进行缝合修补。从钢板上螺孔向肱骨近端后内侧植入一枚支撑螺钉，如骨折粉碎、缺损，则应先在后内侧植骨后再以支撑螺钉固定肱骨距。C型臂X线机透视下证实骨折复位良好，内固定可靠、肩关节可被动活动即可。冲洗止血后，逐层闭合切口。术后以三角巾或外支架固定，2～3天开始肩关节被动功能锻炼，逐渐加大运动范围。术后3周开始做肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼，术后6～8周X线片证实骨折临床愈合后，做抗肌力运动。

3 疗效标准

记录手术时间、术中出血量、住院时间、伤口愈合情况、骨折愈合时间及肩关节功能。

术后随访采用肩关节JOA评分评价肩关节功能：总分100分，疼痛占30分、日常活动占20分、关节运动功能占30分、X线评价占5分、关节稳定性占15分。评价在90分以上为优、80～89分为良、70～79分为一般、70分以下为差。

4 治疗结果

根据术中观察，沙滩椅位较平卧及侧卧位术野显露更充分，可在直视下对肱骨大结节、肱骨头、头干角进行直接复位，术中的透视更加方便、术中出血更少，从而缩短了手术时间，降低感染及心肺等器官并发症机率，减少麻醉药品用量。

60例均获得随访，随访时间6～18个月，平均11.5个月。骨折愈合时间5～14个月，平均10.6个月。X线片检查示肱骨头未见明显塌陷、坏死，内固定位置良好，螺钉无松动。优29例、良23例、可7例、差1例，优良率86.7%。

5 讨 论

沙滩椅位的优点。通过60例临床观察，沙滩椅位在肱骨近端微创手术时更具优势。主要表现在以下几个方面：①术野显露更充分，可将术侧完全显露，可使肩关节向各个方向移动，便于术中观察。②缩短了手术时间，减少术中出血和麻醉药品用量，提高麻醉安全。③方便术中透视、缩短手术时间。可摄肩关节正侧位、腋位，帮助观察骨折对位及内固定位置。④便于术中复位，可在直视下对肱骨头、大结节、头干角进行直接复位，可通过旋转、牵拉、外展、内收等手法帮助骨折复位。⑤术中出血不会滞留术野，上身抬高后减少了肺部及心脏负担，防止了并发症发生。

肱骨近端内后侧的稳定是复位及固定的关键。肱骨近端骨折采用微创的手术方式越来越得到大家的共识，逐渐成为临床主流的术式。其关键之处在于通过间接复位技术取得满意的骨折复位效果。而肱骨近端骨折的复位目标是纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形，并复位大小结节骨折块。相对于骨折数量而言，纠正肱骨近端冠状位上的骨折移位更为重要，但轻度的内翻是可以接受的。

由于肩关节的功能特点，部分医生认为是否恢复了正常的解剖结构对肩关节的活动功能影响不大。但是对于肱骨近端内后侧的稳定性重建对于维持复位相当关键。近年来研究发现肱骨近端骨折内固定术后内固定失败率8.6%～22.0%，术中未重建肱骨近端内侧柱支撑是术后内固定失败的危险因素之一［4］。研究表明在同样使用锁定钢板和张力带固定的条件下，内侧缺乏支撑的患者在肱骨头高度丢失程度、骨折复位丢失比例以及在螺钉穿出和松动方面，均明显高于内侧有支撑的患者［5］。外翻型肱骨近端骨折在矫正肱骨头移位和复位大结节后，肱骨近端中央部分出现骨缺损；而内翻型骨折复位后，肱骨近端内侧出现骨缺损；伸直型骨折复位后，则在肱骨近端后侧区域出现骨缺损。单纯锁定钢板固定后，由于骨缺损、肱骨头得不到稳定的支撑，术后出现骨折塌陷、内翻畸形，造成螺钉的穿出，因此建立骨折端内侧支撑、避免骨折内翻对于维持骨折的稳定至关重要。Gardner等［5］认为肱骨近端内侧粉碎性骨折及内侧骨皮质复位欠佳时，将内侧支撑螺钉准确地置入肱骨头内下区软骨下骨是重建肱骨近端内侧柱支撑的方法之一。曾浪清等［6］研究表明，重建肱骨近端内侧柱支撑，可以较好地恢复肱骨近端骨折固定后的力学稳定性，减少术后肱骨头内翻畸形等并发症的发生。我们认为，不论哪种分型的肱骨近端骨折，如出现明显骨缺损，则均应该在肱骨近端内后侧植骨并从钢板螺孔上向后内侧置入支撑螺钉，获得肱骨头内下方的支撑，维持骨折的复位，这才能保证术后肩关节功能的恢复。

［参考文献］

［1］ Court-Brown C M，Garg A，McQueen M M.The epidemiology of proximal humeral fractures［J］.Acta Orthop Scand，2001，72（4）：365-371.

［2］ 安智全，王烨明，曾炳芳.肩部前外侧小切口入路肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7（9）：820-822.

［3］ Neer CS 2nd Displaced proximal humeral fractures. I Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1O77-1089.

［4］ Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，et al.Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures［J］.Injury，2011，42（11）：1283-1288.

［5］ Gardner MJ，Weil Y，Barker JU，et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2007，21（3）：185-191.

［6］ 曾浪清，陈云丰，李元超，等.内侧支撑螺钉在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的生物力学优势［J］.医用生物力学，2013，28（3）：338-343.

［中图分类号］R274.11

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）06-0591-02

［收稿日期］2016-01-14