家庭无创通气对慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人心脏功能的影响

2016-03-30王岩由继辉作者单位110016沈阳辽宁省人民医院呼吸内科

中国实用乡村医生杂志 2016年3期

王岩由继辉作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院呼吸内科

王岩由继辉
作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院呼吸内科

【摘要】目的观察家庭无创通气对慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人心脏功能的影响。方法对19例慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人进行回顾性研究。对照组病人接受肺高压的内科常规治疗，观察组在此基础上联合家庭无创通气治疗(BiPAP)。随诊1年，评价病人肺动脉压(PAP)、左右室内径比值(LV/RV)、左室射血分数(LVEF)、血清脑钠肽(NT-proBNP)、心功能分级、住院频次和生存率。结果经过1年的治疗，治疗组PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平均有显著改善，心功能分级显著降低，住院频次明显减少。结论 BiPAP能够改善慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人的心脏功能，提高生存质量。

【关键词】家庭无创通气；肺动脉高压；慢性血栓栓塞性；心功能

近年来，随着对急性肺栓塞(APE)认知的逐步加深，更多APE病人得到成功的救治，但这远未达到疾病治疗的终点，慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)作为APE远期并发症，其治疗面临越来越多的严峻挑战。CTEPH病理基础是以肺动脉管腔内血栓机化和纤维性狭窄或肺动脉分支完全性闭塞为特征，并最终导致肺阻力增加，肺动脉压力升高以及右心功能进行性衰竭的综合征[1]。传统针对肺动脉高压的治疗手段对于CTEPH的治疗效果并不理想，绝大多数病人短期内死于进行性加重的右心或全心功能衰竭，或维持低质量生存状态。我院近年来尝试通过家庭无创通气技术早期干预CTEPH，通过回顾性研究方法，探讨家庭无创通气治疗CTEPH的意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年5月—2014年3月就诊于我院，确诊为CTEPH的病人19例，所有病人均通过肺动脉增强CT证实存在肺动脉血栓栓塞(PTE)，诊断标准符合《2015年ECS/ERS肺动脉高压诊治指南》以及《2010年我国肺高压诊治指南》。入组病人治疗依从性好，能够连续配合完成≥1年的动态随访(随访间隔≤6个月)。依据治疗方案将入组病人分为治疗组8例和对照组11例。两组病人年龄、心脏多普勒超声测量值、脑钠肽前体(NT-proBNP)以及右心功能分级差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组病人接受肺高压的内科常规治疗，观察组在此基础上联合家庭无创通气治疗(BiPAP)。内科常规治疗，包括规范化服用华法令(＞6个月，维持国际标准化比值2.0~2.5)，家庭低流量吸氧(1~2 L/min)，间断口服利尿、补钾及硝酸酯类药物、地高辛等，必要时抗感染治疗等。BiPAP：首先接受规范的使用培训，遵医嘱进行BiPAP (＞3 h/d)；设定BiPAP S/T模式，吸气时间1.0 s，呼吸频率12~16次/min，IPAP 10~16 cm H2O，EPAP 4~6 cm H2O。通过电话或门诊随访调试呼吸机1次/2周。

1.3 观察指标随访1年，复查心脏多普勒超声，评估肺动脉压(PAP)、左右室内径比值(LV/RV)、左室射血分数(LVEF)及血清脑钠肽(NT-proBNP)水平；判断心功能分级(NYHA法)；统计住院频次和生存率。

1.4 统计分析采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用常规χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏超声及血清NT-proBNP比较组内比较：治疗组PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平较治疗前变化不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)；而对照组PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平较治疗前明显恶化，差异有统计学意义(P＜0.05)。组间比较：治疗组PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平均显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 心功能、住院频次和死亡率比较治疗组治疗前后心脏功能分级差异无统计学意义(P＞0.05)，而对照组心功能分级明显恶化，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后治疗组心功能分级显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，治疗组治疗后住院频次明显减少，与对照组差异有统计学意义(P＜0.05)；而死亡率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

近年来，临床医师对于急慢性肺动脉栓塞诊断与救治能力的逐步提高，CTEPH的发病率也有逐年升高的趋势。Pengo等[2]研究发现，急性肺栓塞存活的病人中3.8%最终发展为CTEPH，反复发生PTE病人发生CTEPH风险明显增加。目前认为CTEPH的危险因素有复发性或无诱因肺栓塞、大面积肺栓塞、年轻或老年肺栓塞、慢性炎症性疾病、恶性肿瘤、甲状腺替代治疗、抗心磷脂抗体阳性、狼疮抗凝物阳性、Ⅷ因子升高、脾切除、遗传因素、室房分流、起搏器感染和脾切除术等。慢性肺动脉栓塞导致肺血管阻力增加，肺动脉高压和渐进性右心衰竭，如不及时诊治，其死亡率将明显增加。据报道当肺动脉收缩压（PASP）＞50 mmHg，3年死亡率高达90%[3]。截至目前，国内外针对CTEPH还是以内科保守治疗为主的综合性治疗措施，极少数病人有指征接受肺动脉血栓内膜剥脱手术。近年来大量临床研究已经证实，机械通气可减轻心力衰竭病人的肺水肿，降低心脏前后负荷，改善氧合和提高心排量，这为我们治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压提供重要选项。

本研究结果显示，常规内科治疗基础上联合家庭无创通气可以更加有效缓解慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人肺动脉压力，改善心脏结构和左心功能，减少住院治疗频次和提高生存质量。这提示家庭无创通气对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人具有积极的治疗效果。

参考文献：

[1] Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. N Engl J Med, 2011, 364(4): 351-360.

[2] Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2004, 350(22): 2257- 2264.

[3] Jenkins D, Mayer E, Screaton N, et al. State-of-theart chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management[J]. Eur Respir Rev, 2012, 21(123): 32-39.