王　丽，莫绪明，戚继荣，彭　卫，束亚琴，浦　凯，余庆娣

(南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科　210008)



·临床护理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.046

先天性食管闭锁术后营养强化治疗及监护护理*

王丽，莫绪明△，戚继荣，彭卫，束亚琴，浦凯，余庆娣

(南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科210008)

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA)是新生儿时期较为严重的消化道发育畸形，若不及时治疗，数日内即可死于肺部炎症和严重失水[1]。其中发病率最高的为Ⅲ型(占85%～90%)，是手术治疗的主要对象。由于新生儿重症监护技术、麻醉、手术技术的提高，手术存活率近年来已有明显提高，但一些盲端的距离大于2 cm(ⅢA型)的病例,由于吻合口张力大，血供差，愈合困难，易发生吻合口漏，术后禁食时间长，营养差，严重影响预后。因此，围术期，尤其是术后早期营养支持已成为进一步提高疗效的重要手段。本科室近期采用术后早期微泵微量肠内营养液输注(enteral nutrition，EN)的方法强化营养治疗，有效改善了患儿营养风险。

1　资料与方法

1.1一般资料2006年1月1日至2015年1月1日本院共收治62例先天性食管闭锁Ⅲ型患儿，其中男39例，女23例。出生后24 h以内16例，24 h至2 d以内27例，2～5 d内13例，6～10 d内3例，11～16 d内3例。入院体质量2.10～3.73 kg，平均(2.86±0.33)kg。12例为早产低体质量儿，合并其他畸形11例。患儿均因出生后气促、口鼻吐泡沫，初次喂奶后呛咳、发绀而就诊。经上消化道造影确诊。

1.2术前准备术前禁食，进行食管肓端引流，做好呼吸道管理,用小圆空心软枕将患儿头侧卧,及时吸引清除口鼻腔分泌物，合理使用抗生素治疗肺部感染。调整水电解质平衡，根据患儿出生孕龄、体质量、肺炎程度、有无合并畸形等作出初步风险评估和相应的术前准备。

1.3手术方法均在气静复合麻醉下经右胸切口行食管-气管瘘切断、远近食管端端吻合术，术中证实16例食管盲端间距大于2 cm为ⅢA型，吻合口存在较大张力，吻合困难，术毕常规留置中心静脉输液管、鼻-胃管和胸腔引流管。

1.4术后监护及营养强化治疗术后均带气管插管转入ICU，接呼吸机辅助呼吸，远红外辐射床保暖，严密监护生命体征，加强呼吸道护理，及合理应用抗生素。术后早期均经中心静脉给予小儿复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖行肠外营养支持(手术准备时间较长者术前即可进行此治疗)，由专科医师和营养师共同制定肠外营养方案，一般热卡达60～80 keal·kg-1·d-1，氨基酸1～2 g·kg-1·d-1，脂肪乳选用20%中长链脂肪乳剂1～2 g·kg-1·d-1，葡萄糖开始剂量为4～8 mg·kg-1·min-1，逐步增加，同时补充电解质和微量元素。术后72 h开始肠内营养支持，用微量输液泵，经鼻-胃管输注0.5～1.0 mL/h的深度水解蛋白奶(0.71 kcal/mL)和枯草杆菌二联活菌颗粒，逐日增量，并逐步改为重力滴注法喂养，状况好的患儿术后7～8 d可经口喂奶，并逐渐加量，最终经奶瓶全量喂养，添加速度一般为10～20 mL·kg-1·d-1，最终喂养量达到140～160 mL·kg-1·d-1，停止营养支持[2]。心肺功能差、ⅢA型高度怀疑吻合口漏或已证实发生吻合口漏的患儿则延长禁食时间，继续营养支持直至病情好转。实施强化营养期间，护理人员严格按营养师医嘱配制各种营养液，调整微泵输注速度，24 h均匀输入，确保深静脉管路和鼻-胃管畅通，固定良好，防止扭曲、脱落。实施肠内营养时注意有无腹胀，有无胃食管反流。治疗期间用医用电子秤测体质量变化、统计首次排便时间、检测生化指标的变化，有无高脂血症。

2　结　果

62例Ⅲ型先天性食管闭锁患儿接受手术治疗，术后强化营养治疗，除给予静脉营养外，实施微泵微量输注法肠内营养干预，治愈59例，死亡3例，死亡率为4.8%；死亡原因为合并先天性心脏病(主动脉缩窄和室间隔缺损各1例)、术后吻合口瘘(该例食管闭锁盲端距离约3.5 cm)合并败血症1例，4例发生吻合口狭窄行食道扩张术，2例缓解，2例重度狭窄行吻合口切断再吻合手术治愈。存活患儿出院时体质量增加36例，不变20例，下降3例，平均增加(0.11±0.06)kg。

3　讨　论

新生儿食管闭锁是新生儿期严重危及生命，需要急诊手术的先天发育畸形，近年来由于新生儿重症监护技术、麻醉、手术技术的提高；手术存活率已有明显提高；但由于围术期长时间禁食、吸入性肺炎和术后机体高分解代谢等因素，新生儿食管闭锁术后处于高度营养风险状态[3]。尤其是盲端的距离大于2 cm(ⅢA型)，由于吻合口张力大，血供差，愈合困难，易发生吻合口漏，术后禁食时间长，仅靠静脉营养无法满足机体修复组织的需要，机体往往处于负氮平衡，严重影响预后。因此，围术期、尤其术后早期强化营养支持，降低营养风险，改善临床预后已成为近年关注的热点[4]。

术后长时间禁食、单纯依赖肠外营养，不仅不能满足机体需求，也不利于肠道正常菌群的建立以及免疫机能的改善。而早期微泵微量肠内营养支持可以尽早建立肠道正常菌群，恢复肠道功能，提升机体免疫机能，保证热卡供给和正氮平衡的稳定；同时，由于肠内营养更符合生理，可减少肠外营养相关并发症，如引发肠道机械性、感染性并发症和胆道堵塞等问题[5]。国外最新研究提示，充足的早期营养支持对新生儿近期和远期预后，甚至对神经系统等的发育成熟均有较大影响[6]。临床观察证明经鼻-胃管输注深度水解蛋白奶+益生菌或母乳喂养是安全的[2]。因而，先天性食管闭锁围术期的营养强化治疗具有重要意义，有利于促进患儿在消化、神经等各个系统方面更早的赶上正常儿童。

中心静脉输液管和鼻-胃管是实施肠外营养和胃肠内营养的重要通道，对这两种管道的护理十分重要，需用防水胶布和透明敷贴将管道妥善固定以防止滑脱，监护过程中用有色笔标记深度,记录于床头和监护护理记录上，班班书面和口头有连续交接。保证微泵工作正常，管路通畅，避免胃管打折阻塞。治疗期间注意有无腹胀，有无胃食管反流。经鼻-胃管营养要注意喂养速度及频率，依靠重力、自然滴入，并尽量模拟生理进食周期。每次喂养前先吸出胃内容物，观察性状、残余奶量等，判断患儿消化情况并随时调整成分及入量，必要时调整为静脉营养。用医用电子秤测体质量变化、检测生化指标的变化，有无高脂血症，记录首次排便时间，首次排便时间提前则提示肠道菌群的建立及肠道功能改善。

[1]江泽熙，胡廷泽．小儿胸部外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2008：220-228．

[2]戚继荣，莫绪明，钱龙宝，等．早期微泵肠内营养输注对新生儿食管闭锁临床预后的研究[J]．中华小儿外科杂志，2014，35(3)：195-198．

[3]Ramsay M,Birnbaum R.Feeding difficulties in children with esophageal atresia:treatment by a multidisciplinary team[J].Dis Esophagus,2013,26(4):410-412.

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江苏省科技发展计划项目[2013省074(BL2013003)]。作者简介：王丽(1964-)，副主任护师，本科，主要从事小儿心胸外科术后监护的研究。△

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