成仕明，刘列华，王　臣△，何建华，胡　毅，谭家帅，张子义，陆恩辉，王　恒

(1.重庆市东南医院骨科　401336；2.重庆市第十三人民医院骨科　400053)



平行双锁定钢板固定治疗肱骨远端C型骨折的疗效观察

成仕明1，刘列华2#，王臣1△，何建华1，胡毅1，谭家帅1，张子义1，陆恩辉1，王恒1

(1.重庆市东南医院骨科401336；2.重庆市第十三人民医院骨科400053)

目的探讨平行双锁定钢板固定技术治疗成人肱骨远端C型骨折的临床效果。方法22例成人肱骨远端C型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨髁间骨折，复位后采用肱骨内、外侧解剖锁定钢板固定，尺骨鹰嘴截骨张力带固定。术后第2天开始肘关节功能锻炼。术后定期随访，摄肘关节正侧位片及按Cassebaum标准评价肘关节功能。结果22例均获随访，随访时间10～30个月，平均(22±6)个月，所有骨折均愈合。肘关节功能按Cassebaum标准评价为优者占14例，良5例，可3例，优良率86.4%。结论平行双锁定钢板固定治疗成人肱骨远端C型骨折，力学稳定性强，有助于肘关节早期功能锻炼，效果满意。

肱骨远端骨折；平行双钢板固定；鹰嘴截骨

成人肱骨远端粉碎性骨折临床上并不常见，约占全身骨折的2%～6%[1]。由于肱骨远端解剖特殊，其骨折的复位固定、关节面的完整性重建均较困难，术后常常有固定失效、关节面不平、晚期创伤性关节炎、肘关节功能障碍等并发症发生，致使患者伤残。术中选择何种手术入路，如何重建平整光滑的关节面并达到比较坚强牢稳的固定，如何进行早期关节功能锻炼，是创伤骨科医生必须要面对和思考的问题。2010年1月至2015年2月作者运用平行双锁定钢板固定技术治疗肱骨远端C型骨折22例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2015年2月重庆市东南医院骨科收治成人肱骨髁间骨折22例，其中男14例，女8例，年龄25～74岁，平均(47±15)岁，左侧10例，右侧12例。按AO/OTA分型：C1型7例，C2型9例，C3型6例。其中开放性损伤2例，受伤至手术时间4～14 d，平均7 d。术前进行肘关节正侧位X线片及CT三维重建检查，指导骨折分型和制定手术策略。

1.2手术方法采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，取健侧卧位，患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂。肘后正中切口，显露并牵开尺神经，经尺骨鹰嘴“V”形截骨入路。充分显露骨折端及关节面，先复位髁间骨折块，解剖复位远端关节面，用克氏针临时固定。把肱骨远端髁间骨折变成髁上骨折，再恢复肱骨远端前倾角，并用克氏针临时固定。用两块解剖型锁定钢板分别平行放置于肱骨远端的内、外侧嵴上，调整至合适位置，于近端骨干上钻孔，皮质骨螺钉固定，远端内外侧分别钻孔拧入2～3枚2.7 mm锁定螺钉至对侧骨块。固定完成后进行全方位肘关节活动，检查固定是否稳定，正侧位透视确认骨折复位良好后，冲洗切口，彻底止血，尺神经前移，尺骨鹰嘴截骨处用带孔双克氏针+钢丝“8”字张力带固定，置负压引流管。

1.3术后处理术后应用抗生素，闭合性骨折应用2 d，开放性骨折应用3～5 d；24～48 h拔除引流，不用外固定，术后第2日开始指导进行肘关节功能锻炼，自主锻炼和CPM机上锻炼相结合，术后2周待切口愈合后逐渐加大活动范围。常规皮下注射依诺肝素4 000 U/d,连用10 d预防深静脉血栓。口服吲哚美辛肠溶片25 mg，每日3次，连服4周预防异位骨化。术后1、3、6、12个月随访，1年后每年随访1次，摄肘关节正侧位片及评价肘关节功能。

1.4疗效评价依据肘关节的活动范围及有无肘关节症状，采用Cassebaum[2]评分系统对肘关节功能进行评价。Cassebaum评价标准如下，优：伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有症状；可：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘小于90°，肘关节有症状。

2　结　果

22例均获随访，随访时间10～30个月，平均(22±6)个月，所有骨折均愈合，无1例内固定松动及骨折移位发生。按照改良Cassebaum评分系统，对肘关节功能进行评估。其中优14例，良5例，可3例，优良率86.4%。2例患者术后5月时出现异位骨化，但肘关节功能未受明显影响。

3　讨　论

成人肱骨远端C型骨折属于难治性骨折，尤其是骨质疏松性骨折极富挑战性。成人肘关节不能耐受任何形式的制动和固定，超过半个月的制动和固定会导致肘关节僵硬，后期严重影响肘关节的屈伸及旋转功能。因此，尽早手术治疗肱骨远端C型骨折已得到公认，手术切开复位行坚强内固定是最好的办法。经尺骨鹰嘴截骨入路、平行双锁定钢板固定以及尽早的肘功能锻炼可以取得较好的临床效果。

良好的手术入路能充分暴露术野，便于进行手术操作，减少对周围组织的副损伤。常用的手术入路主要有伸肌装置保护入路(肱三头肌纵劈入路、肱三头肌舌型瓣入路、肱三头肌两侧入路)和尺骨鹰嘴截骨入路。Wilkinson等[3]在尸体上研究了不同入路关节面的显露百分比，其中肱三头肌劈开入路为35%，肱三头肌舌形瓣切开入路为45%，尺骨鹰嘴截骨入路为57%。伸肌装置保护入路的主要优点是保留了肘关节的伸肌装置，但是术中为了更好的显露关节面和骨折断端及达到良好的复位、固定，需要对伸肌装置进行较大范围的剥离、牵拉，由此进而影响患者术后肘关节功能的恢复。肱三头肌舌形瓣入路肌肉断端重建后需要3周外固定，无法进行早期功能锻炼。经鹰嘴截骨入路暴露充分，尤其是髁间关节面的暴露非常充分，骨折复位及固定更容易[4]；而且避免了切断肱三头肌，从而减轻了由于术后伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连所导致的肘关节僵硬的程度，且便于术后早期进行功能锻炼[5]。该入路术中需要人为截断尺骨鹰嘴，待肱骨髁间骨折处理后还需复位及固定尺骨鹰嘴，鹰嘴骨折是医源性损伤，术后可能发生创伤性关节炎、尺骨鹰嘴延迟愈合及骨不连、内固定物脱出等并发症[6]。但是，对于肱骨远端C型骨折，关节面完整性的重建及满意的临床疗效本身就具有很大的挑战性，手术入路并不是决定手术效果的主要因素，因此，对于肱骨远端C型骨折，不少医生建议选用鹰嘴截骨入路[7-8]。作者术中鹰嘴截骨时，采取距冠状突1.5～2.0 cm处用微动电锯行“V”形截骨，锐性分离截断近侧鹰嘴两侧腱性组织，将其附着的肱三头肌牵向近侧，保护关节软骨不损伤；尺骨鹰嘴复位采用带孔双克氏针+钢丝“8”字张力带固定，带孔克氏针远端不需穿出尺骨上段前方的骨皮质，针尾不需折弯且无退针的风险。尺骨鹰嘴为“V”形截骨，属稳定性骨折，用克氏针钢丝张力带固定，固定牢靠，截骨的接触面大，易愈合。本组病例均未见尺骨鹰嘴截骨并发症发生。

随着内固定技术的进步和内固定器械的不断研发，用于治疗肱骨远端C型骨折的内固定方式主要有克氏针、螺钉、“Y”形接骨板、单钢板和双钢板固定等。克氏针和螺钉在固定碎骨块方面有优势，但稳定性差，不能达到坚强或比较坚强的固定，必须辅助外固定，不能进行早期功能锻炼。“Y”形钢板塑形较困难，操作不便，安放位置过低还可能进入鹰嘴窝，从而影响伸肘功能。目前，多数学者主张采用双钢板进行固定，钢板的种类较多，有普通钢板、重建钢板和锁定钢板。普通钢板不易塑性、稳定性差，现临床上很少使用。重建钢板容易塑形，但是稳定性差。锁定钢板为解剖型设计，术中很少需要塑形，使用方便；其锁定钉板具有角度稳定性，使骨折能获得坚强的内固定，可满足术后早期功能锻炼的需要。目前，双钢板固定的争论在于钢板的放置是平行还是垂直放置[9]。Stoffel等[10]认为平行双钢板固定比垂直钢板固定的力学稳定性更好，利于肘关节早期功能锻炼。陶然等[11]和柏冰等[12]使用平行、背侧、垂直三种构型的双钢板治疗肱骨远端C型骨折的临床疗效相当。作者认为，平行双锁定钢板固定应用建筑学原理重建肱骨远端骨性结构，把肱骨远端内、外侧柱共同锁定在肱骨干上，贯穿的长螺钉坚强的支撑着关节面的碎骨块，构建出“拱门”的结构，极大地增强了肱骨远端的稳定性。术中需注意固定关节部分的螺钉应当足够长，经钢板穿入，咬合固定对侧骨块。足够数量的螺钉通过交叉，以此形成锁定结构将柱体连接在一起。钢板应置于髁上水平，以利于对双柱体加压。两钢板长度不能相同，以避免远端应力的集中。本组22例按照改良Cassebaum评分系统，对肘关节功能进行评估，优良率为86.4%，效果满意。缪逸鸣等[13]用平行解剖型双钢板治疗26例肱骨远端C型骨折，也收到了满意的疗效。

肱骨远端骨折康复的最终目的主要是恢复肘关节的功能。Hugon等[14]认为，肱骨远端骨折术后可以耐受的制动时间为 1周，超过这个时间期限肘关节功能将会受到影响。术后早期的、正确的肘功能锻炼是肘关节功能恢复和骨折愈合的关键。在坚强内固定的前提下，早期锻炼可促进局部血液循环、避免肘关节粘连、防止肌肉萎缩及局部骨质疏松。周建飞等[15]发现平均术后第3.3天、第6.7天开始肘关节功能锻炼的后期肘关节功能比较差异有统计学意义，因此主张术后第3天就开始拆除外固定进行肘关节功能锻炼。本组病例术后第2天即开始指导患者进行肘关节功能锻炼，必要时辅以CPM机帮助活动，术后2周逐渐加大活动范围。

综上所述，平行双锁定钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折，力学稳定性强，有助肘关节早期功能锻炼，临床效果满意，值得推广。但是，本组病例偏少，还需大样本及进行对照试验进一步研究。

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成仕明(1963-)，副主任医师，本科，主要从事骨与关节损伤的研究。#共同第一作者：刘列华(1976-)，副主任医师，硕士，主要从事脊柱外科基础与临床研究。△

，E-mail:46405980@qq.com。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.032

R683.4

B

1671-8348(2016)26-3702-03

2016-02-10

2016-04-16)