马俊杰 　庞　璐　刘　勇



慢性心力衰竭患者再次住院的心血管危险因素分析

马俊杰1庞璐1刘勇2

【摘要】目的：分析慢性心力衰竭(CHF)患者再次住院的心血管危险因素。方法：收集2013-01-2013-10有住院史的CHF门诊患者201例进行1年期随访，将在此期间需要住院患者作为再住院组，另选同期与CHF无关住院患者作为对照组，先行对比两组人口学资料及血流动力学指标，再行多因素logistic回归分析，预测患者再住院的心血管危险因素。结果：1年期成功随访201例CHF患者，其中再次住院者39例，占19.40%。再次住院者年龄、平均动脉压、心功能Ⅱ-Ⅲ级、心脏射血分数(EF)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和房性期前收缩与对照组差异有统计学意义(P<0.01)；logistic回归分析显示EF、NT-proBNP和房性期前收缩(APB)可能是预测CHF患者再次住院的危险因素，其受试者工作特征曲线(ROC)下面积分别为0.81、0.78、0.78。结论：随访因CHF住院患者心血管危险因素有利于及时住院干预和治疗，改善患者预后。

【关键词】慢性心力衰竭；再住院；危险因素

我国成人心力衰竭患病率约0.9%左右，随着人口老龄化，该疾病呈逐年增加趋势[1, 2]。慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)可由多种疾病引起，表现为心脏泵血功能障碍，不能满足机体需要，并可自发进展、加重。临床治疗CHF不仅需要改善血流动力学，也需要延缓与防止心脏重构。还应重视CHF急性发作，避免患者心脏受到更严重损害，减少患者死亡率。由于国内多数家庭缺乏相关医疗知识，当有CHF病史患者再次出现心衰症状时未予正确急救与及时就诊，以致病情进一步加重。门诊随访有利于解决这一问题，因为门诊随访可以早期发现CHF患者的急性加重隐患，及时预防与治疗相关病症，改善患者预后。本文回顾性总结CHF病史患者门诊资料，分析再住院危险因素及其对再住院预测价值。

1资料与方法

1.1对象和分组

2013-01-2013-10于本院心内科和全科医学科门诊接诊的CHF患者231例，均有CHF住院史。所有患者自愿配合随访(签署知情同意书)。自首次门诊后随访1年，随访方式多为电话问询，亦有少数再次就诊患者。随访内容，主要包括了解患者的心衰症状，指导治疗，对病情严重者收院治疗。随访期间再住院患者为再住院组(n=39)，皆因CHF急性加重再次入院，不论再入本院或入其它医院住院治疗；还包括在此1年之内在院外因心衰加重而死亡者。另选无住院史，在此期间与CHF无关的住院患者为对照组(n=162)。最后1例患者随访至2014年10月。

1.2检测指标和方法

在门诊当日或次日取患者静脉血3ml于含促凝真空管中，3 000r/min离心5min， 2h内批量上机检测血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平。采用瑞士产Roche E170型自动电化学发光免疫分析仪与配套试剂(批号：16845203)，操作按仪器说明书。并对患者行左心室舒张末期内径及左心室射血分数(EF)等指标测定和24h心电图检查，分别采用荷兰飞利浦公司IE33型心脏彩超仪和深圳博英医疗仪器有限公司Holter Record Bi9800 型心电图记录仪。

1.3统计学处理

2结果

2.1再住院CHF患者临床资料

231例CHF随访患者中失访30例，即成功随访1年者201例，其中再次住院39例，占19.40%。与对照组比较，再住院组性别、体重指数(Body Mass Index，BMI)、室性期前收缩次数等的差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄更大、心功能Ⅱ-Ⅲ级更多、平均动脉压更高、EF更低、NT-proBNP水平更高、房性期前收缩(APB)次数更多，差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表1。

表1　两组患者临床资料比较

2.2再住院危险因素

对表1两组患者中有统计学差异指标，包括年龄、平均动脉压、EF值、NT-proBNP、房性期前收缩、心功能Ⅱ-Ⅲ级等进行logistic回归分析发现，EF值、NT-proBNP、APB缩是再住院的独立危险因素，见表2。

表2　CHF再住院因素的Logistic回归分析

2.3再住院危险因素的ROC分析

当EF值截断值为52%时，预测再住院的敏感度为74.36%，特异度为77.78%，ROC曲线下面积为0.81；当NT-proBNP截断值为375pg/ml时，预测再住院的敏感度为72%，特异度为99%，ROC曲线下面积为0.78；当APB截断值为1 520次/24h时，预测再住院的敏感度为62.86%，特异度为91.36%，ROC曲线下面积为0.78。见图1。

图1　CHF再住院危险因素的ROC曲线

3讨论

本文通过1年随访，最终确定EF、NT-proBNP、APB为CHF再住院的危险因素，参考截断值分别为52%、375pg/ml和1 520次/24h，临床医生可据此给予相应预防及治疗，以改善患者症状，并嘱患者和家属学习一定的抢救知识及准备好急救药品，共同提高救治成功率。

Kaneko等[3]于2004-2012年对282例因CHF首次住院患者进行了回顾性分析，在前3年的再住院患者(住院率为17.50%、21.40%、25.50%)中，年龄、糖尿病、心率增快、利尿剂使用为其预测因素；刘暐等[4]对158例CHF住院患者进行1年随访发现，液体潴留与不定期门诊为再次住院的危险因素；陆露等[5]将196例CHF患者分为多次住院组(5次)和较少住院组(1-2次)，logistic回归分析显示年龄、液体潴留、心功能分级、NT-proBNP、EF等与再次住院正相关。表明CHF再住院与多种危险因素相关，不同研究出现的危险因素不同，仅是因为他们所用候选指标各异，如由于NT-proBNP检测普及较晚，早期研究未纳入该指标，较后期研究均证实，NT-proBNP是CHF患者再住院的独立危险因素[6, 7]。我们的研究考虑到心律失常是CHF的常见合并症，并且是心衰加重与猝死的重要因素，因此增加了24h动态心电图指标中房(室)性期前收缩，以观察心律失常对再次住院的影响。

EF正常值下限为50%，本研究结果显示，EF<52%为CHF患者再住院的独立危险因素，表明本研究所定EF危险值与临床情况相符。但临床上存在EF正常的心衰患者，他们往往无明显器质性病变，容易漏诊或误诊。因此，不宜将EF值作为判断心衰的唯一指标，还应结合其它重要指标及临床表现综合确定。

心室肌受到牵张刺激时，迅速翻译一种由134位氨基酸组成的前BNP原(proBNP)，并被快速分解为有活性的32位氨基酸片段BNP与无活性76位氨基酸片段NT-proBNP。BNP对急性血流动力学改变反应灵敏，而NT-proBNP对低、中度心衰反应更敏感[8]。在本研究中，NT-proBNP预测CHF再住院的ROC曲线下面积为0.78，显示有中度诊断价值，这与其它使用NT-proBNP预测CHF再住院的研究结果[6, 7]一致。值得注意的是，年龄和肾功能对NT-proBNP有较大的影响，对急性心衰，BNP大于100ng/L既可诊断，而用NT-proBNP需要针对不同年龄设限，如对50岁以下、50岁以上、75岁以上患者，其诊断阈值应分别为450、900、1800ng/L[9]。本研究是进行再住院预测，也分析了患者年龄、肾功能等因素，因此，设置的截断值介于慢性心功能不全与急性心衰诊断值之间(375ng/L)，比较符合实际情况。

APB由多种原因引起，如心脏器质性改变、药物作用、电解质、神经与内分泌紊乱等。本研究中的再住院组与对照组房性期前收缩中位数分别为1 760与814次/24h，差异有统计学意义，APB>1 520次/24h可能作为CHF再住院的危险因素，这一结果之前未见报道，我们认为24h心电图对CHF再住院研究有重要价值。

本研究的不足之处：(1)虽然本文纳入了201例的中等样本量，但仅为单中心试验，需要多中心大样本验证；(2)CHF再住院受患者个人因素如主观感觉、经济收入水平等的影响较大，患者可能更多选择诊所或社区医院治疗，因而可能导致再住院率偏低；(3)本次随访失访率较高，约13%(30/231)，全部为农村患者，可能由于无家属照顾，或患者无有效通信方式，以及变更电话号码后无法联系等。但由于本研究为队列研究，而非治疗干预研究，失访病例不会明显改变再住院组与对照组的基线特征，因此认为对结果影响不大。

总之，早期发现有再住院风险的CHF患者非常重要，既可提高救治成功率，也可以避免不必要的医患矛盾。本研究发现EF、NT-proBNP、APB等指标可作为CHF再住院的危险因素，希望在临床工作中得到重视，并据此加强对高危患者的监测与治疗。

致谢: 感谢第三军医大学附属第三医院野战外科研究所六室王建民教授对本文的帮助与指导！

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马俊杰(1968-)男，汉族，主任医师，主要从事心血管内科临床诊疗

参考文献

1陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 中国心血管病报告2013概要[J]. 中国循环杂志, 2014, 29(7): 487-691.

2陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 中国心血管病报告2014概要[J]. 中国循环杂志, 2015, 30(7): 617-622.

3Kaneko H, Suzuki S, Goto M, et al. Incidence and predictors of rehospitalization of acute heart failure patients[J]. International Heart Journal, 2015, 56(2): 219-225.

4刘暐, 林英, 张福春. 158例慢性心力衰竭患者一年再住院的影响因素分析[J]. 中国循环杂志, 2009, 24(5): 352-355.

5陆露, 沈心逸, 冯升, 等. 慢性心力衰竭反复住院的多因素分析[J]. 上海医学, 2014, 37(12): 1 044-1 047.

6黄伟胜, 罗森华. NT-proBNP对老年慢性心力衰竭患者再住院率及生存率的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2015, 13(2): 216-218.

7赵彦功, 韩盈, 郑静晨, 等. B型钠尿肽对慢性心力衰竭患者再住院率的预测价值[J]. 实用医学杂志, 2009, 25(10): 1 606-1 608.

8李迪, 廉姜芳. BNP/NT-proBNP诊断心力衰竭影响因素的研究进展[J]. 现代实用医学, 2010, 22(8): 954-956.

9魏妤. 2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点[J]. 中国临床医生, 2015, 43(5): 12-14.

The Risk Factors for Re-hospitalization of Chronic Heart Failure's Patients

MA Jun-jie1, PANG Lu1, LIU Yong2

1Department of General Medicine;2Department of Intensive Care Unit, Suining Central Hospital, Suining 629000, China

【Abstract】Objective: To explore the risk factors for re-hospitalization of chronic heart failure (CHF) patients. Method: Outpatients with CHF hospitalization history who visited suining central hospital from January 2013 to October 2013 were included and followed up for one year. They were divided into two groups: those who required re-hospitalization during the follow-up period as re-hospitalization group and the remaining patients as control group. Demographic characteristics and hemodynamic indexes between two groups were compared. And multivariate logistic regression analysis was used to explore the risk factors of re-hospitalization of CHF. Results: Totally 201 patients were included and 39 (19.4%) patients required re-hospitalization. Significant differences between the two groups were found in age, mean arterial pressure, heart function classification, left ventricular ejection fraction, N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and premature atrial contraction. Multivariate logistic regression analysis revealed that left ventricular ejection fraction, NT-proBNP and premature atrial contraction were risk factors for re-hospitalization of CHF patients. The area under of receiver operating characteristic curve of three indictors was 0.81, 0.78 and 0.78 for prediction of CHF respectively. Conclusion: Left ventricular ejection fraction, NT-proBNP and premature atrial contraction are risk factors for re-hospitalization of CHF patients according to our research. Clinicians should pay more attention to high-risk factors so as to ensure these patients receiving treatment in time and improve the prognosis.

【Key words】Chronic heart failure; Re-hospitalization; Risk factors

作者简介：本文第一

[中图分类号]R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]1005-1740(2016)01-0038-04

[作者单位]四川省遂宁市中心医院, 遂宁 629000;1全科医学科;2重症医学科

本文2015-10-20收到，2015-12-18修回