王俊琴

（河南省鹿邑县人民医院内八科，鹿邑477200）

中西医结合治疗利尿剂抵抗21例

王俊琴

（河南省鹿邑县人民医院内八科，鹿邑477200）

目的观察益气温阳活血利水方协同作用对心衰患者利尿剂的治疗效果和安全性。方法41例心力衰竭兼利尿剂抵抗的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组21例，对照组20例。2组均采用西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗基础上加用益气温阳活血利水中药，疗程2周。治疗前后分别评价中医证候、心功能分解、尿量、NT-proBNP和左室射血分数的变化以及不良事件。结果与对照组相比，治疗组可有效改善患者中医证候疗效，降低NT-proBNP水平，升高左室射血分数。结论在西药常规治疗基础上，运用中药进行干预，可有助于增加尿排出量，提高运动耐量，改善预后。

利尿剂抵抗；中西医结合疗法；益气温阳活血利水方

心力衰竭是各种心血管疾病的最终阶段。目前，心衰的治疗仍以药物为主，各指南均推荐将利尿剂作为一线药物以改善患者的临床症状。由此可见，利尿剂在慢性心衰的治疗中起着举足轻重的作用[1]。在临床治疗过程中由于患者病情加重，最大限度达到减轻水肿、缓解临床症状的目的，常需要加大利尿剂的使用剂量，但常出现即便增加利尿剂剂量，利尿效果也不明显，即出现所谓的利尿剂抵抗。利尿剂抵抗可简单定义为在尚未达到减轻水肿的治疗目标之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态[2]。临床上常通过联合使用不同类型的利尿剂来克服这一问题，但同时也会导致电解质紊乱，诱发各种恶性心律失常，糖脂代谢紊乱以及神经内分泌激活等，使病情进一步恶化，严重影响患者的生活质量。中医药在改善心力衰竭利尿剂抵抗方面取得了一定的进展。本研究旨在观察中医药改善心力衰竭利尿剂患者的疗效和安全性，以期为中医药治疗心力衰竭利尿剂抵抗提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2014年10月—2015年11月我院的住院患者为研究对象。将41例患者按照随机数字表法随机分为治疗组（n=21）和对照组（n=20）。治疗组男性12例，女性9例；平均年龄(63.74±12.39)岁。基础疾病以冠心病（17例，80.95%）为主，其次是高血压（2例，9.52%）、瓣膜病（1例，4.76%）、扩张性心肌病（1例，4.76%）。其中5例合并高血压，7例合并高脂血症。对照组男性11例，女性9例；平均年龄(62.43± 12.72)岁。基础疾病以冠心病（17例，85%）为主，其次是肺心病（1例，5%）、瓣膜病（1例，4.76%）、扩张性心肌病（1例，4.76%）。其中4例合并高血压，7例合并高脂血症。2组基线资料均衡。

1.2 诊断标准心力衰竭诊断标准参照《实用内科学》制定[3]。中医诊断及证型参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。主症：喘不得卧、颈部青筋暴露、畏寒肢冷、下肢浮肿；次症：面色晦暗、口唇青紫、尿少、腹胀，舌质紫暗、苔白滑。脉沉涩或结代。

kittleson等将利尿剂抵抗定义为：心力衰竭患者口服利尿剂治疗的日需求量分别为：呋塞米、托拉塞米、布美他尼的最高使用剂量分别大于80 mg、40 mg和2 mg[5]。

1.3 纳入标准①心力衰竭兼利尿剂抵抗；②心功能II～IV级；③中医证型为气虚血瘀阳虚水泛；④签署书面知情同意书；

1.4 排除标准①心源性休克或意识障碍以及血流动力学异常者；②近一月内有突发急性心肌梗死、脑卒中等；③慢性阻塞性肺疾病急性期和哮喘发作期；④合并严重肝肾功能不全及血液系统疾病；⑤对研究药物过敏者；⑥正在参加其他临床研究者；⑦妊娠及哺乳期女性。

1.5 治疗方案2组均施以西医标准治疗，其中利尿剂抵抗治疗：呋塞米60 mg iv bid+氢氯噻嗪25 mg bid po+螺内酯20mg qd po。治疗组在西药治疗基础上加用益气温阳活血利水中药，主要组成为黄芪25 g，附片12 g，肉桂12 g，桂枝15 g，茯苓12 g，猪苓15 g，泽泻20 g，益母草20 g，郁金15 g，丹参20 g，香附15 g，干姜10 g。水浓煎，每次100ml，早晚各1次。疗程2周。

1.7 评价指标分别于治疗前后评价中医证候、NT-proBNP、LVEF的变化。

1.8 评价标准中医证候疗效参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年）[4]。主症按无、轻、中、重分别记0分、2分、4分和6分；次症按无、轻、中、重分别记0分、1分、2分和3分。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<70%。

1.9 统计方法用SAS9进行数据统计处理。计数资料采用百分率进行统计描述，符合正态分布时用t检验，不符合正态分布时用非参数检验。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医临床疗效治疗组和对照组中医证候疗效总有效率分别为90.48%和60%，2者相比差异有统计学意义（P<0.05）。表明中西医结合在改善中医证候疗效方面有一定的优势。见表1。

表1 治疗后2组中医证候疗效的比较[例(%)]

2.2 尿量治疗后治疗组尿量显著增加，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。提示中西医结合治疗可明显增加患者尿排出量。见表2。

表2 2组患者尿量的比较

表2 2组患者尿量的比较

注：*与对照组相比P<0.05；##与本组治疗前相比P<0.05

组别例数治疗前治疗组21 331±127.6对照组20 343±118.9治疗后1269±460.2*#506±192.7#

2.3 NT-proBNP治疗后2组NT-proBNP水平分别为（1874±1643.2）pg/ml和（2946±1781.9）pg/ml，与治疗前相比差异具有统计学意义。治疗后2组相比差异也具有统计学意义，说明益气温阳活血利水方可降低血浆NT-proBNP水平。见表3。

表3 2组NT-proBNP水平的比较

表3 2组NT-proBNP水平的比较

注：*与对照组相比P<0.05；#与本组治疗前相比P<0.05

组别例数治疗前治疗组21 9126±2648.6对照组20 9098±2319.4治疗后1874±1643.2*#2946±1781.9#

2.4 左室功能治疗组治疗后左室射血分数明显升高，与治疗前相比差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后左室射血分数也显著增加，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2组射血分数的比较

2.5 不良反应治疗组在治疗过程中无1例不良反应发生。对照组7例出现电解质紊乱，补充电解质后好转。

3 讨论

急性心衰患者因体内液体潴留常出现呼吸困难、难以平卧、颈静脉怒张及双下肢肿大等临床症状。此时，积极运用利尿剂减轻心脏负荷是必要的治疗手段。然而，临床中至少有三分之一的患者出现利尿剂抵抗现象。利尿剂抵抗又严重影响着患者的预后[6]。因此，如何解决心衰患者利尿剂抵抗这一问题至关重要。

中医学将心衰归属于“心水”“喘证”“水肿”等范畴，以心肾阳虚为本，瘀血水饮为标。有学者认为利尿剂抵抗在中医学中归为脾肾阳虚，气化不利，血行不畅，瘀血内停。治疗应以益气、温阳、活血、利水为治则。现代药理研究证明本方药物具有扩张冠状动脉，增加心肌收缩力，降低心肌耗氧量，改善胃肠道瘀血，以及“保钾排钠”的利尿作用等。

尿量的变化可以直观的反应利尿剂的疗效。本研究结果显示，经中西医结合治疗后患者尿量明显增加。随着体内液体潴留的减少，心衰的临床症状也得以缓解。NT-proBNP是BNP激素分别后没有活性的N-末端片段，稳定性好。心力衰竭患者住院期间NT-proBNP水平降低低于30%，再住院或死亡风险增加[7]。本研究结果表明，益气温阳活血利水方不但可增加心衰患者尿排出量，改善利尿剂抵抗，还可以解决利尿剂所引起的电解质紊乱问题，提高患者心功能，改善患者预后。充分体现了中医药“整体观”的优势和特色。

[1]Krum H，Cameron P.Diuretics in the treatment of heart failure:mainstay of therapy or potential hazard?J Card Fail.2006，12(5):333-335.

[2]Krämer BK，Schweda F，Riegger GA.Diuretic treatment and diuretic resis-tance in heart failure.Am J Med.1999，106(1):90-96.

[3]陈灏珠，林国为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：3.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].试行版.北京：中国医药科技出版社，2002：68-73.

[5]Kittleson M，Hurwitz S，Shah MR，et al.Development of circulatory-renal limitations to angiotensin-converting enzyme inhibitors identifies patients with severe heart failure and early mortality.J Am Coll Cardiol.2003，41(11): 2029-2035.

[6]Neuberg GW，Miller AB，O'Connor CM，et al.PRAISE Investigators. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation.Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure.Am Heart J. 2002，144(1):31-38.

[7]Masson S，Latini R，Anand IS，et al;Val-HeFT Investigators.Direct comparison of B-type natriuretic peptide(BNP)and amino-terminal proBNP in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure:the Valsartan Heart Failure(Val-HeFT)data.Clin Chem.2006 Aug;52(8):1528-38.

Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Diuretic Resistance for 21 Cases

WANG Junqin
(The8th Internal Medicine Department,Luyi People's Hospital,Henan Province,Luyi477200,China)

Objectives To investigate the effect and safety of Yiqi Wenyang Huoxue Lishui decoction on diuretic resistance in patients with heart failure.Methods 41 patients were randomly divided into treatment group and control group.All included subjects received Western standard treatment.And in addition,the treatment group received Yiqi Wenyang Huoxue Lishui herbs.The course of treatment was 2 weeks.Traditional Chinese medicine(TCM)syndrome,cardiac function,urine volume,NT-proBNP and left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured before and after treatment.Results Comparing with the control group,the treatment group could effectively improve TCM syndrome,decrease NT-proBNP,and increase LVEF.Conclusion The combination therapy could increase urine volume,and improve exercise tolerance and the prognosis of heart failure with diuretic resistance.

diuretic resistance;therapy of integrated medicine;Yiqi Wenyang Huoxue Lishui decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.046

1672-2779（2016）-05-0092-03

：张文娟本文校对：张文娟

2015-11-11）