王小强　白　雪



真武汤加减运用验案3则

王小强白雪△

四川医科大学附属中医医院心脑病科(泸州 646000)

摘要：“真武汤”为《伤寒论》名方，临床广泛运用于阳虚所致的眩晕、心悸、心衰等病症，特别是在心脑血管疾病中更具突出疗效，但仍需把握好该方的方义及药物的配伍，对于疗效的提高尤为重要。阳气亏虚，则或发冷，或眩晕，或心悸，或脑鸣，以温阳之法治之。真武汤专为阳虚水泛而设，可使清窍得以温通，水湿得以温散，筋脉得以温养。

关键词：真武汤； 眩晕； 心衰； 脑鸣

真武汤源于《伤寒论》，该方由茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，(炮)附子一枚等药味组成，其功效为温肾健脾，化气利水[1]。原书载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者；及太阳病，发汗，汗出不解，仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本方临症运用，紧紧抓住阳虚水泛之病机，用于眩晕、水肿、心悸、小便不利及中风后遗症等病证，取得较好疗效。现附验案3则。

1　颈椎病(眩晕)

患者蒋某某，男，85岁， 2015年5月21日初诊。症见：头昏沉不适，颈项僵痛，伴胸闷气短，下肢酸软，夜尿频多，舌淡，苔薄白，脉沉细。诊断为眩晕，证属肾阳亏虚，清窍不利，筋脉失养。治宜温补肾阳，柔筋止痛。方选真武汤加味。方药为：白附片15 g，茯苓30 g，白芍30 g，麸炒白术15 g，干姜9 g，炒金樱子肉15 g，盐益智仁15 g，党参15 g，肉桂6 g，五味子15 g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。二诊时患者自诉颈项僵硬不适稍缓，胸闷气短好转，仍头昏，下肢酸软乏力，怕冷，夜尿频，4～5次/晚，大便干，口干不欲饮，舌淡苔白脉沉，尺脉弱。药已对症，但力有不逮，将白附片加量为20 g，加女贞子10 g，墨旱莲 10 g，取“善补阳者，必于阴中求阳”之意。7剂，煎服法同前。三诊时患者诉服药后上述症状明显好转，颈项已无僵硬感，偶有头昏，清晨为主。效不更方，续服二诊方药6剂，以巩固疗效。

按：颈椎病是中老年人常见病，临症多表现为头晕、颈项不适、僵硬感，治疗常采用理疗、针灸、手术等，疗效不尽如人意。此案中医辨证属于“眩晕”“项痹”之范畴，患者以头晕、颈项僵硬不适为主要临床表现，同时伴见腰膝酸软、夜尿频多，综合舌脉，证属肾阳不足，清阳不升，筋脉失养。“阳气者，精则养神，柔则养筋”。人到中年则精气自半，肾中阴阳亏虚，而其中肾中阳气本为人体一身皆得以温煦之根。因此，肾中阳气不升，阴阳互生不利，则人体上焦、中焦、下焦皆成阳不化阴之地，气化无力，则气血津液失其蒸腾荣养之功。上焦若宣发无力则无以充养清窍、温煦筋脉，故见头晕、颈项筋脉拘急僵痛。又兼中焦、下焦阳虚而津液不化而成水气，水湿之邪或挟寒邪，循经脉上犯清窍，并阻滞筋脉气机，不通则痛，亦可加重头晕和颈项僵硬不适，亦表现出下肢乏力、怕冷、夜尿频等阳虚水泛证候。故以真武汤温阳利水治之，并加金樱子、益智仁暖肾缩尿，肉桂温补肾火，党参补脾肺气，五味子收敛固肾，易生姜为干姜，加强温补之力。本方加减运用治法如煦日东升，消散阴霾一般。二诊患者表现出怕冷的阳虚本象，为久病而寒湿内蕴，因而寒湿一除，则本证外显，故加重附子用量，并加入女贞子、墨旱莲等药味滋阴，一则防止附子燥热伤阴，二则取养阴而阳自生之意。

2　冠心病心力衰竭(心衰)

患者王某某，女，78岁，退休干部，既往有冠心病病史，曾行永久性心脏起搏器植入术。2015年4月12日初诊，自诉心累，气紧，双下肢轻度水肿，下午为主，双膝冷痛刺骨，夜尿多，舌淡嫩，少苔，脉结代无力。诊断为心衰，证属心肾阳衰，治以温阳利水，养血复脉，以真武汤合炙甘草汤加减，方药：白附片10 g，茯苓30 g，麸炒白术10 g，干姜8 g，炙甘草 15 g，桂枝15 g，党参30 g，麦冬15 g，大枣20 g，麸炒麦芽15 g，炒火麻仁 30 g，生地黄20 g。7剂，水煎温服，每日1剂，分3次服。二诊时患者诉心累、气紧较前缓解，仍双下肢发冷，夜尿多，舌脉同前。效不更方，白附片增加为15 g，加大温阳之力， 7剂，煎服同前。三诊，患者症状进一步好转，仍感双下肢有冷风刺骨之感，夜尿多，全身乏力，舌淡嫩，无苔，脉结代无力。上方中白附片增加至20 g，续服7剂。

按：此案患者心肾阳微，气化不能，水气凌心，则见心动悸，脉结代；水液泛溢肌肤则为水肿。下元亏虚，温煦无力，则见双膝冷痛；肾与膀胱相表里，膀胱的气化有赖于肾阳的蒸腾，肾阳亏虚，膀胱气化失司，则夜尿频多。肾阳不能上温心火，胸中阴霾密布，则见胸闷气紧等症。治当振奋心肾阳气，散寒逐饮，通阳复脉，以真武汤合炙甘草汤治之。真武汤温肾助阳，散寒逐饮，炙甘草汤益气、滋阴、复脉，二方合用而收全效。

3　脑梗死(脑鸣)

患者张某某，男，82岁，患有高血压、脑梗死、冠心病(支架置入术后)病史，2014年5月6日初诊。症见：头晕脑中鸣响不已，神差，心累，怯冷，夜尿频多，痰多，流清涕，舌淡，苔薄白，脉沉无力。中医诊断为脑鸣，证属肾阳亏虚，清窍失养，髓海不足，治以温阳通窍，填精益髓，处方真武汤合六味地黄丸加减。方药：白附片10 g，干姜 9 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，山药 30 g，山萸肉 20 g，盐泽泻10 g，熟地黄 20 g，7剂，水煎服，每日1剂，分三次服。二诊时患者诉头晕脑鸣稍有减轻，上方将白附片逐渐加量至25 g，佐葛根15 g以其芳香之性宣通清窍。加减服用15剂后上述症状基本缓解。

按：脑为髓海，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”肾主骨生髓，年老而肾精不足，髓海空虚，脑失所养，因而出现脑中鸣响。脑为清灵之窍，阳气汇集之处，下焦肾阳不足，无以升腾温煦，浊阴蒙蔽清窍，则见精神萎靡不振，头晕；阳虚水液不归正化，则见夜尿频、流清涕、痰多等症。舌淡、苔薄、脉沉无力均为肾阳亏虚、肾精不足之征。选用真武汤温阳散寒，合六味地黄丸填精益髓。其中真武汤补阳为主，六味地黄丸补阴为主，二方合用，亦取阴阳双补之功，阳得阴助,而生化无穷；阴得阳升而泉源不竭。

4　讨论

真武汤一方中，附子温少阴阳气，暖肾中命门之火；白术苦温燥湿，健脾制水；茯苓淡渗利水，白芍利水，佐白术健脾，使水湿下渗；生姜温肺化饮，助附子布散阳气；此五味相配伍，用于阳虚水泛，奏温阳利水之功，使阴霾消散，眩晕、心累、脑鸣等症自愈。阴平阳秘，阴阳乃和，掌握阴阳的偏虚，正确地加减运用本方，是临床获得疗效的关键。本文中所论即是对头眩、心下悸的运用实例。在临床中，真武汤应用广泛[2],无论是外感或杂病，急性病和慢性病，亦无论有否发热，只要是辨证为肾阳亏虚之证，症见有腹痛，心悸，头眩，腰膝冷痛，四肢欠温，小便清长或不利或大便溏薄，恶寒发热，但寒多热少，水肿，舌质淡，苔白或无苔但津液较多等阴寒水盛之证，均可应用。笔者在临床跟师中运用此方有几点体会：①将生姜易为干姜，目的是加大温阳之力，也本着“病痰饮者，当以温药和之”[3]的思想，以温阳化饮，正如《珍珠囊》中所说，“干姜其用有四：通心阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也。”②脉证相参[4]，是中医所强调的，但也有不尽相应的，如阳证见阴脉，虚证见实脉，表证见沉脉，里证见浮脉等。而往往慢性疾病后期，总是虚实夹杂，阴阳相杂，脉象上浮沉、虚实皆有，病机上可能难以从脉象上把握。故亦可舍脉从症，因患者有明显的怕冷、夜尿多症状，故其肾中阳虚为疾病的本质病机是肯定的。③在临床运用中，对于附子用量及相应药物配伍的把握，需要长期的探索，方能得到更好治疗的效果。中医不传之秘在于量，也说明了想要把握好中医处方的量效关系[5]，难度很大。附子，量小而无显，大而伤阴，加减运用时更须因病、因时、因人、因用药配伍而异，初诊未必便能很好的把握剂量，往往根据二诊怕冷程度的变化，或加或减，把握附子用量。而加重附子的用量，常需加入适量养阴之药，以免附子燥热伤阴。

参考文献

[1]和殿峰.真武汤药理研究临床治验与医家论方[J].中国中医药现代远程教育，2008，6(2)：146-147.

[2]黄悦.真武汤的临床应用举隅[J].光明中医,2012,27(12):2535-2536.

[3]张金生.仲景论治眩晕病探微[J].河南中医药学刊,2010,25(6):1104-1105.

[4]王鸿谟.脉证关系研究[J].北京中医药,2005, 24 (6):343-344.

[5]程京艳,许保海.浅谈中药饮片用量与疗效[J].中国中医药信息杂志,2011,18(4):96-97.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.057

文章编号：1003-8914(2016)-10-1466-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-09-09)

Three Proved Case of Modified Zhengwu Decoction

WANG XiaoqiangBAI Xue

(Department of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases, The Affiliated Hospital of Sichuan Medical College, Sichuan, Luzhou 646000, China)

Abstract：“Zhenwu decoction” is one of the most popular Chinese medicine prescriptions in the book of Treatise on Cold Pathogenic Diseases, it has been widely used in clinics to treat dizziness, palpitations, heart failure, and other diseases due to yang deficiency, and has prominent effect especially for heart and brain vascular diseases. While it requires a good grasp of its content and its compatibility with other drugs, which is particularly important for improving the efficacy. Yang qi deficiency, one will fell cold, dizziness, heart palpitations, or tinnitus cerebri were treated with warming yang. Zhenwu decoction was for yang deficiency, can make the orifices to temperature, water temperature to wet powder, and can raise the tendons’temperature.

Key words：Zhenguu decoction; Vertigo; Heart failure; Tinnitus cerebri

△指导老师；通讯作者