周　睿　杨红霞



苓桂术甘汤剂量变化的临床应用体会

周睿杨红霞

甘肃省武山县人民医院中西医结合科(武山 741300)

摘要：《伤寒杂病论》开创了中医理、法、方、药紧密结合的先河，其立法创方之严谨，临床疗效之卓著，堪称经典。历代医家均精研其辨证思想与方证精髓，从中汲取了诸多宝贵的临床经验。然而，时至今日，关于《伤寒杂病论》中药物剂量的临床应用方面仍有较多争议。古有传药不传火之秘，中医治病在辨证、立法、选方、遣药之外，取效与否的关键很大程度上在于药物的剂量是否恰当。笔者认为，用药以偏纠偏，病轻药宜轻，病重药宜重，兼之因时、因地、因人制宜，方能取得满意的临床疗效。现以经方苓桂术甘汤为例，结合笔者临床案例体会，对该方药物剂量与疗效的临床应用关系做一分析研究。

关键词：苓桂术甘汤; 剂量变化；临床应用; 体会

苓桂术甘汤首见于《伤寒论·太阳病》原文67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”原文分析：本条为论述素体脾虚水停，复感太阳伤寒的证治及治疗禁忌。脾虚饮停之人太阳受寒，治当发汗，而误用吐下之法，致使表邪未解，反伤脾胃津液及阳气，阳不化水，饮停心下，气机受阻，则心下逆满；水气上冲，则气上冲胸；脾阳受损，清阳不升，而脑为诸阳之会，今被水湿之阴邪所据，故见头眩；《黄帝内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，误治之后再发汗则阴血阳气愈虚，经脉失养，故身体震颤摇动不能自持[1]。

本方尚见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，原文指出：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”原文分析：本条为论述“四饮”中之“痰饮证”的证治。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。同篇还见“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”原文分析：本条为论述“微饮证”的两种不同证治。微饮，是水饮的轻微者，仅见短气，为阳气不化，饮邪内阻，气机升降不利所致，其本在脾肾。若脾阳不运，水停中焦者，治用苓桂术甘汤健脾利水；若肾气不足，气化失司者，治用肾气丸温肾化气；二者均属“温药和之”之意，然治脾治肾各有所主。

以下从三个方面对苓桂术甘汤的剂量变化在临床中的应用进行分析研究。

1　《伤寒论》与《金匮要略》中苓桂术甘汤二方白术剂量不同的意义

同是苓桂术甘汤，在《伤寒论》中白术用量为二两，而《金匮要略》中白术用三两。笔者认为，《伤寒论》中苓桂术甘汤证为太阳受寒误吐误下后脾胃受损，中阳不运，水湿不化所致，故主证无肠间沥沥有声，病因属外感，病程较短，新病脾虚症状较轻；而《金匮要略》中苓桂术甘汤证病因无太阳寒水之气立相加，为脾之神机受损导致饮停胃肠，病因属内伤，病程较长，久病脾虚症状明显；因二者病因虽不同，但病机相同，故仲圣均选用苓桂术甘汤治之，又因内伤病程较长，脾虚程度较重，故白术剂量增加一两，以加强健脾之功。于此可见仲圣用药如用兵，灵活多变，不拘于常。

2　苓桂术甘汤的小剂量、中剂量与大剂量

2.1小剂量遵循明代李时珍所言：“古之一两，今之一钱也”。经方一两，现今一般折合为3 g。因此茯苓四两约为12 g，桂枝三两约为9 g，白术、甘草二两约为6 g。

2.2中剂量为笔者临床常用有效剂量。茯苓30 g，桂枝15 g，白术15 g，甘草3～6 g。

2.3大剂量根据上海柯雪帆教授对1981年出土的东汉权的考古研究，当时一两为今之15.625 g[2]。因此茯苓四两约为60 g，桂枝三两约为45 g，白术、甘草二两约为30 g。

3　苓桂术甘汤的剂量与疗效关系的临床案例介绍

笔者在临床治疗30余例痰饮患者多使用中小剂量而收良效，而其中一例病程10余年者使用大剂量病情方才缓解。

3.1案例1患者党某某，女，45岁，病案号：71680。患者以“①腔隙性脑梗例，②高血压病2级,③慢性胆囊炎”收住后第5天因过食生冷出现腹部胀满，不欲饮食，肠间沥沥有声，遂给予中剂量苓桂术甘汤加味：茯苓30 g，麸炒白术15 g，桂枝15 g，炙甘草3 g，石菖蒲10 g。 一剂症状消失。

3.2案例2患者张某某，男，38岁，兽医，2013年5月15日初诊，门诊号443256。患者因腹满，呃逆呕吐，饮冷后腹泻，纳差，头重胀，乏力，肠间沥沥有声10余年，四处求治无效，已心灰意冷。来我处就诊后，观其以前处方多为附子理中丸及真武汤加减方，独有一医以苓桂术甘汤加黑附片、干姜，但因剂量过小，病重药轻未能起效。刻诊：精神倦怠，面色晦暗，五步之外行走可闻及肠间水声漉漉，舌质暗，苔水滑，脉沉弦略涩。辨证为脾肾阳虚、痰饮中阻，治以温阳化饮。该患者中阳虚衰，病久累及肾阳，水湿不化，气机受阻，因此处以大剂量苓桂术甘汤，以免病重药轻：茯苓60 g，桂枝45 g，白术45 g，炙甘草10 g，生姜20 g，干姜20 g，黑附片(先煎)15 g，枳实15 g，莱菔子30 g，鸡内金30 g。4剂，水煎服，一日1剂。二诊患者症状明显缓解，因气机不畅缓解，遂去枳实、莱菔子加红人参10 g，5剂，后以附子理中丸合香砂六君子汤调治3月而愈，随访半年未再发作。

按：例1患者过食生冷后脾胃中阳受损，饮停不化，因病情较轻，故用中剂量苓桂术甘汤健脾温阳利水，加石菖蒲化湿开胃，1剂即愈。例2患者病程长达10余年，久治不愈，故用大剂量苓桂术甘汤加味治疗。结合运气学说，2013年为癸巳年，大运为火运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。患者5月15日二之气(3月20日～5月21日)期间发病，主气为少阴君火，客气为太阳寒水。因值年大运火不及无力生土，故易见脾胃中气虚弱之证；客气为太阳寒水，兼之土虚不能制水，故易见中焦虚寒，水湿泛滥之证。方中用大剂量苓桂术甘汤以健脾利水，振奋中阳；合用较大剂量生姜、干姜，二药走守相合，温运中焦，呕利兼调；干姜补土制水，附片温肾主水，二药配伍则脾肾同调，水有主制；水饮过甚，气机阻滞故加枳实、莱菔子通畅气机以利水导水，中虚不运则纳差，故加鸡内金以健胃消食。二诊患者肠间水声消失，饮食转佳，仍觉乏力、头晕，故原方去枳实、莱菔子之行气耗气，加红人参以补气益气。

4　讨论

苓桂术甘汤在现代可治疗胃肠疾病、梅尼埃综合征[3]、慢性支气管炎[4]、慢性心力衰竭[5]等多种中医辨证属痰饮类疾病[6]，只要病机相同可大胆选用，但其疗效与病情及剂量相关，可根据病情决定其剂量并灵活加减。在应用苓桂术甘汤时应注意以下几点：第一，要判断疾病属外感、内伤或者外感兼夹内伤，明确病程长短；第二，要根据患者的症状、体征、舌象及脉象，判断病情的轻重，然后确定药物剂量的大小；第三，可参考运气学说以提高疗效；第四，在使用经方时可根据患者自身体质及兼症灵活加减以提高疗效，增广经方的适用范围。

参考文献

[1]高伯正.《伤寒论》苓桂术甘汤证条新解[J].光明中医,2015,30(3):459-460.

[2]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海:上海科学技术出版社,2002:206.

[3]马俊.苓桂术甘汤治疗梅尼埃综合征94例[J].光明中医,2012,27(4):742-743.

[4]崔爱春.苓桂术甘汤加味治疗慢性支气管炎28例[J].光明中医,2009,24(3):466.

[5]周冰.苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].光明中医,2014,29(4):748.

[6]刘红芸,王晓良.苓桂术甘汤加减治疗痰饮病举隅[J].中国中医急症,2014,25(8):1574-1575.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.056

文章编号：1003-8914(2016)-10-1464-03

收稿日期：(本文校对：郭哲阳2015-08-17)

Experience of Dosage Change of Linggui Zhugan Decoction in Clinical Application

ZHOU RuiYANG Hongxia

(Department of Integrative Medicine, Tianshui City Wushan County People’s Hospital, Gansu, Tianshui 741300, China)

Abstract：Shanghan Zabing Lun begins the integration of Principle, method, formula, and Chinese herb medicine in traditional Chinese medicine. It develops method and constitutes formula is so rigorous, and it’s clinic curative effect is so distinguished, that it is known as the classic. The later traditional Chinese medicine masters all studied the thoughts of treatment based on syndrome differentiation and the essence of formula and syndrome on Shanghan Zabing Lun seriously, then learned many valuable clinic lessons. However, even to this day, it is still disputed that how to convert Chinese herbal medicine dosage of Shanghan Zabing Lun. It is said that the secret of formula is dosage rather than component. In other words, except for syndrome differentiation, method development, formulation and Chinese herbal medicine compatibility, the clinic curative effect greatly due to whether the dosage is just appropriate. The author thought that the function of formula is to correct the body’s abnormal condition. In the process of treatment, dosage should be according to illness state, season, clime, as well as patients’ body condition. This paper will analyze and study the relationship between Chinese herbal medicine dosage of Linggui Zhugan decoction and its clinic curative effect via combine with author’s clinic case.

Key words：Linggui Zhugan decoction; Dosage change; Clinical use; Experience