肖　婷 综述，吴定昌 审校

(福建省龙岩市第一医院/福建医科大学附属龙岩第一医院检验科　364000)



·综述·

儿童脓毒症实验室检查的若干进展*

肖婷 综述，吴定昌△审校

(福建省龙岩市第一医院/福建医科大学附属龙岩第一医院检验科364000)

脓毒症；儿童；实验室检查

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS),是儿科常见的危重病，系由于儿童期细菌等侵入血液循环并在其中生长繁殖产生毒素引起的全身性感染。各种不同的儿童基础病引起的脓毒症临床表现呈非特异性、且发病年龄小，具有发病率逐年上升和致死高等特点[1]，可进一步发展为严重脓毒症、脓毒性休克，是当今儿科危重病医学所面临的棘手问题。据统计，在国外儿科重症监护病房，儿童SIRS的发病率为82%(其中脓毒症的发病率为 23%)，严重脓毒症患儿的病死率高达10.3%。每年有600万新生儿和儿童死于脓毒症。由于儿童(特别是新生儿)免疫功能尚未发育成熟、临床抗生素的滥用等等，仅借助“SIRS诊断标准”两项同时伴有明确感染诊断患儿易出现误诊和漏诊。早年临床对儿童危急重症的病情评估已经进行了较为广泛而深入的研究，使用了一系列的评估系统。针对儿童脓毒症的评分系统研究也有报告，Elebute等就提出了脓毒症评分等级，Bumgartner提出了脓毒症休克评分模型，但这些评分系统均因样本量太小、指标检测技术未普及等问题而未推广应用[2-3]。因此，人们在努力探索寻找脓毒症的实验室指标，目前用于诊断儿童脓毒症的实验室理想标志物并不多，主要包括降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血培养、sCD14-ST、血常规等。在此，笔者对儿童脓毒症的实验室诊断标志物近几年来的进展做以下综述。

1　CRP

CRP在健康人群血清含量极低，是最经典的炎症生物标记物，为急性时相反应蛋白。1930年被提出，是最早应用于感染诊断的生物标志物之一，目前作为一种相对非特异性的炎症标志物已经被广泛应用。主要由肝细胞在白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-13等刺激下合成，炎性反应中局部巨噬细胞也可以产生，在某些感染刺激下，炎症开始6～12 h后血液中能检测到[4]，敏感度较高，但是它会随炎症刺激消失而迅速下降，若要提高诊断价值，最好能对其进行动态检测分析。以往一直认为CRP反应最灵敏，在感染后12～18 h开始上升，12～60 h达到峰值，但作为早发型败血症早期诊断指标并不理想。作为一种急性期反应蛋白，CPR水平升高几乎在所有炎症相关反应中都能出现，如风湿性关节炎、急性心肌梗死和胰腺炎等[5]，是一种特异性非常低的脓毒症标志物。尽管如此，由于CRP的检测经济、实惠、方便并且在大部分医疗机构都能实现(无论是乡镇还是三级医院)，CRP仍作为细菌感染和使用抗生素的指标在临床得到广泛应用。

2　PCT

PCT是一种在健康个体中的低浓度(<0.1 μg/mL)的糖蛋白，位于人类第11号染色体上的单拷贝基因[6]。临床常用简单易行的半定量检测方法，当寄生虫感染，严重的真菌、细菌感染，脓毒症以及多脏器功能受损时，在内毒素等细胞因子诱导下，2～3 h开始增加,6～8 h体内浓度快速升高，12～48 h到达峰值，2～3 d后恢复正常。在儿童细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统。血浆中水平明显上升。但这种上升易受系统性炎性反应、神经内分泌肿瘤、创伤等多种因素的影响。有研究发现病毒感染、过敏以及自身免疫时，机体会产生干扰素，PCT不会上升[7]，反而出现低表达或不表达。还有研究显示PCT<10 μg/L时，其临床意义仅仅是可能存在感染，应在6～24 h后继续评估[8]。PCT是目前应用较多的一个脓毒症生物学标志物，但是还是存在争议，有学者认为在儿科脓毒症中的诊断和预测价值优于CRP、IL-6、IL-8和白细胞计数等[9-10]；也有学者研究显示PCT在脓毒症早期诊断方面并没有太大优势，对儿童脓毒症的严重程度评估仍不够理想[11-13]。

3　血培养

血培养耗时长，需48 h以上，虽被认为是传统的“金标准”，但仍然存在许多不足,如：护士标本采集时经验不足导致的操作不熟练、皮肤菌污染以及医院感染等原因引起的假阳性，况且儿童采血量少(特别是新生儿)以及血培养次数不够、采血时间的错误选择等均可导致培养阳性率低，再者各儿童生活环境的不同可能是引起细菌物种的不一，临床抗生素的干扰，均容易导致漏诊和误诊，这给临床对疾病诊断和病情的分期带来一定的难度[14]。

4　sCD14-ST

sCD14-ST是当今的热门脓毒症标志物之一，它是白细胞分化抗原-14(CD14)的片段，1990年，Wright等[15]发现CD14可作为LPS/LPS结合蛋白(LBP)复合物受体，介导LPS 性细胞反应。在细菌感染过程中发挥重要作用，特别是在革兰阴性菌引起的SIRS过程中，是LPS的主要受体之一，它包括可溶性CD14(sCD14)和膜结合性CD14(mCD14)[16]。研究显示脓毒症患者血浆中sCD14-ST水平显著升高，mCD14-ST水平明显下降，且这种变化与疾病的严重程度及预后相关[17]。新近国内外已有大量研究显示：血清sCD14-ST水平升高是SIRS的一种潜在生物标志物。其检测方法为荧光酶免疫法，国外有学者研究发现全血sCD14-ST水平与脓毒症的分期和APACHE-Ⅱ评分有关[18]，并且能区分儿童革兰阳性菌和革兰阴性菌细菌感染的脓毒症[19-20]，与疾病严重程度及预后明显相关。已有学者用ROC曲线分析研究证实新生儿脓毒症中sCD14-ST的检测效能优于PCT、WBC、CRP等其他常规指标[21]。研究显示sCD14-ST是脓毒症实验室诊断中的重要敏感指标，具有较高的敏感性和特异性。

5　血管内皮素1前体(Pro-ET1)

Pro-ET1是内皮素(ET)前体的一个异构体，与其他异构体之间仅有2～6个氨基酸不同，常用的检测方法为酶联免疫法。对脓毒症早期诊断有一定的预警性[22]，但迄今为止还没有报道阐述在脓毒症早期诊断中的具体截止值及诊断敏感性和特异性。

6　和肽素

和肽素由39种氨基酸组成，起源于精氨酸加压素前体[23]，常用的检测方法为酶联免疫法，有关和肽素的具体功能目前尚无明确定论，然而有学者研究表明其与多种急危重症的严重程度及预后具有一定的相关性，为重症感染、心脏疾病等疾病的危险分层以及预后评估提供重要信息[24]。还有学者研究发现血浆和肽素水平与APACHE-Ⅱ评分均呈正相关，动态监测血浆和肽素水平比单一检测更有意义，有助于发现病情的转折。血浆和肽素检测具有快捷、简单、易重复操作的特点，可作为评估脓毒症患者病情严重程度及判断预后的良好指标。

7　可溶性髓样细胞触发受体(sTREM-1)

sTREM-1是一种免疫球蛋白超家族成员，主要表达于中性粒细胞、单核/巨噬细胞等髓系细胞的促炎因子，其表达及调节与细菌或真菌感染、炎性反应有关[25-26]。感染过程中(特别是脓毒症)，在中性粒细胞或巨噬细胞表面脱落的sTREM-1可以释放到人体液或血液中通过酶联免疫法被检测出，而在非感染性疾病并不升高[27-28]。研究表明，sTREM-1表达水平对脓毒症诊断具有较高的灵敏度和特异度，与感染的严重程度相关，且与序贯器官衰竭评分(SOFA)的关联程度高于CRP和PCT[29]。一项Meta分析结果显示，sTREM-1诊断脓毒症的灵敏度和特异度分别为69%和71%，ROC曲线下面积为0.875，认为sTREM-l作为单独指标对脓毒症的早期诊断准确性为中等，临床上需联合其他指标应用[30]。已有国内外学者研究认为其是新生儿感染的标志物[31]。但作为新的感染相关指标，在儿科的应用价值还有待研究。

8　血常规白细胞计数

白细胞计数是最经典的实验室检查，操作简单、检测迅速，却缺乏敏感性和特异性，与其他实验室炎症指标进行ROC曲线下面积比较，AUC总是较小，但是有研究发现50%脓毒症新生儿的WBC在正常范围内，而且在其他病理条件下也可能升高[32]。

9　结　语

脓毒症是儿科重症监护室的常见病，寻找快速、准确、科学的实验室方法是急待解决的问题。机体对感染免疫应答的复杂性、宿主个体差异、病原体种类及感染程度差异，导致在机体内发生一系列病理生理改变的动态过程。脓毒症的临床病理生理过程复杂而多样，涉及机体炎症、免疫、凝血及组织损伤等众多环节。现阶段将脓毒症分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。尽管生物标志物对诊断和评估儿童脓毒症都有很高的价值，但是单独应用时敏感性和特异性均不够高。采取连续、动态和组合生物标志物的检测方法并结合临床特点，可能更有助于临床对儿童脓毒症诊断、病情评估和预后的判断。相信在我们的共同努力下，随着医疗水平的不断发展和提高，对脓毒症的免疫和生化特性的深入研究和蛋白质组学、基因组学的研究发展，为儿童脓毒症的早期诊断和病情严重程度评估寻找最合适的实验室检验方法指日可待。

[1]Carvalho PR,Feldens L,Seitz EE,et al.Prevalence of systemic inflammatory syndromes at a tertiary pediatric intensive care unit[J].J Pediatr (Rio J),2005,81(2):143-148.

[2]Elebute EA，Stoner HB．The grading of sepsis[J]．Br J Surg，1983，70(1)：29-31．

[3]Baumgartner JC.A novel score for predicting the mortality of septic shock patients[J].Crit Care Med,1992,20(7):953-955.

[4]Jawad I,Lukšic I,Rafnsson SB.Assessing available information on the burden of sepsis:global estimates of incidence,prevalence and mortality[J].J Glob Health,2012,2(1):10404-10407.

[5]Vincent JL,Donadello K,Schmit X.Biomarkers in the critically ill patient:C-reactive protein[J].Crit Care Clin,2011,27(2):241-251.

[6]Assicot M,Gendrel D,Carssin H,et al.High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]．Lancet，1993 ，341(8844):515-518.

[7]王凯飞，沈定霞，刘朝军．血清降钙索原定量检测与血培养结果的比较[J]．中华检验医学杂志，2012，35(3)：244．

[8]Van den Hoogen A,Gerards LJ,Verboon-Maaciolek MA,et al.Long-term trends in the epidemiology of neonatal sepsis and antibiotic susceptibility of causative agents [J].Neonatology,2010,97(1):22-28.

[9]Olaciregui I,Hernández U,Muoz JA,et al.Markers that predict serious bacterial infection in infants under 3 months of age presenting with fever of unknown origin[J].Arch Dis Child,2009,94(7):501-505.

[10]Vasilcan G,Avasiloaiei A,Moscalu M,et al.Procalcitonine--early marker of neonatal infection[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi,2012,115(4):1243-1250.

[11]Wang H,Meng K,Chen Wj,et al.Serum miR-574-5p:a prognostic predictor of sepsis patients[J].Shock,2012,37(3):263-267.

[12]Wang H,Zhang P,Chen W,et al.Serum microRNA signatures identified by Solexa sequencing predict sepsis patients′ mortality:a prospective observational study[J].PLoS One,2012,7(6):e38885.

[13]Zhang J,She D,Feng D,et al.Dynamic changes of serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) reflect sepsis severity and can predict prognosis:a prospective study[J].BMC Infect Dis,2011,11:53-56.

[14]Waring WS,Moonie A.Earlier recognition of nephrotoxicity using novel biomarkers of acute kidney injury[J].Clin Toxicol (Phila),2011,49(8):720-728.

[15]Wright SD,Ramos RA,Tobias PS,et al.CD14,a receptor for complex of lipopolyaccharide and LPS binding protein[J].Science,1990,249(4975):1431-1433.

[16]Glück T,Silver J,Epstein M,et al.Parameters influencing membrane CD14 expression and soluble CD14 levels in sepsis[J].Eur J Med Res,2001,6(8):351-358.

[17]Aalto H,Takala A,Kautiainen H,et al.Monocyte CD14 and soluble CD14 in predicting mortality of patients with severe community acquired infection[J].Scand J Infect Dis,2007,39(6/7):596-603.

[18]Shozushima T,Takahashi G,Matsumoto N,et al.Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome[J].J Infect Chemother,2011,17(6):764-769.

[19]Mussap M,Noto A,Fravega M,et al.Soluble CD14 subtype presepsin (sCD14-ST) and lipopolysaccharide binding protein (LBP) in neonatal sepsis:new clinical and analytical perspectives for two old biomarkers[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2011,24(Suppl 2):12-14.

[20]Masson S,Caironi P,Fanizza C,et al.Circulating presepsin (soluble CD14 subtype) as a marker of host response in patients with severe sepsis or septic shock:data from the multicenter,randomized ALBIOS trial[J].Intensive Care Med,2015,41(1):12-20.

[21]Kweon OJ,Choi JH,Park SK,et al.Usefulness of presepsin (sCD14 subtype) measurements as a new marker for the diagnosis and prediction of disease severity of sepsis in the Korean population[J].J Crit Care,2014,29(6):965-970.

[22]闫素英．脓毒症早期诊断的预警指标[J]．中国危重病急救医学，2009，21(3)：185-188．

[23]祝建勇．和肽素在急危重症中的临床应用进展[J/CD]．中华危重症医学杂志(电子版)，2012，5(1)：53-56．

[24]梅俊辉．感染可能性评分对血液系统肿瘤患者血流感染的预测作用[J]．海南医学，2013，24(23)：3539-3541．

[25]Bouchon A,Dietrich J,Colonna M.Cutting edge:inflammatory responses can be triggered by TREM-1,a novel receptor expressed on neutrophils and monocytes[J].J Immunol,2000,164(10):4991-4995.

[26]Brent AJ,Lakhanpaul M,Thompson M,et al.Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection:observational cohort study[J].Arch Dis Child,2011,96(4):361-367.

[27]杨芳，涂芳芳，项文娜，等．血清可溶性髓样细胞触发受体-1和CD64指数测定在新生儿脓毒症早期诊断中的临床意义[J]．中国医刊，2014，49(6)：64-66．

[28]Gibot S,Cravoisy A.Soluble form of the triggering receptor expressed on myeloid cells-1 as a marker of microbial infection[J].Clin Med Res,2004,2(3):181-187.

[29]Casserly B,Read R,Levy MM.Multimarker panels in sepsis[J].Crit Care Clin,2011,27(2):391-405.

[30]Gibot S.Clinical review:role of triggering receptor expressed on myeloid cells-1 during sepsis[J].Crit Care,2005,9(5):485-489.

[31]Sarafidis K,Soubasi-Griva V,Piretzi K,et al.Diagnostic utility of elevated serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells (sTREM)-1 in infected neonates[J].Intensive Care Med,2010,36(5):864-868.

[32]Oncel MY,Dilmen U,Erdeve O,et al.Proadrenomedullin as a prognostic marker in neonatal sepsis[J].Pediatr Res,2012,72(5):507-512.

2016-01-12修回日期：2016-05-13)

福建省卫生厅青年科研资助课题(2013-2-149)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.034

A

1673-4130(2016)15-2139-03