吴学铭　陈荣彬　姚定康



·综述·

原发性胆汁性肝硬化的药物治疗进展

吴学铭陈荣彬姚定康

200003上海第二军医大学附属长征医院内科教研室

原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)是以肝内中小胆管的非化脓性炎性损伤为特征的进行性自身免疫性肝病。多见于中年女性，主要表现为黄疸、肝脏肿大、瘙痒，其主要生化特征为血清ALP和 GGT 、IgM升高及抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody，AMA)阳性。目前其发病机制尚不明确，可能由免疫紊乱导致，近年来多项研究显示与几种关键环境因素相关。药物治疗为其主要治疗手段，但患者预后差距较大，没有令人满意的标准，为此本文对目前PBC的药物治疗相关进展进行如下综述。

一、PBC的传统治疗方法

熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准针对PBC患者进行治疗的唯一药物，是治疗PBC的首选药物。UDCA存在于正常人体，是胆汁酸构成的一部分，研究表明，它能通过提高其在胆汁酸构成中所占的比例降低胆汁酸由于疏水性所导致的毒性，保护胆管上皮细胞。UDCA还能通过上调胆汁中碳酸氢盐分泌相关的阴离子交换体-2降低胆汁毒性，并且通过上调γ-谷胺酰半胱氨酸合成酶修复抗氧化系统。同时，UDCA还具有抑制凋亡和部分作用于糖皮质激素受体调节免疫的作用。通过以上作用，UDCA可以改善患者症状、减轻肝脏损伤、延缓组织学病变的进展，从而提高患者寿命，延后肝移植的时间。UDCA能够使对其敏感的PBC患者得到与正常人群相同的寿命预期，因此美国肝病研究学会和欧洲肝脏研究学会均推荐使用UDCA对PBC患者进行治疗。然而，有1/3左右的患病人群对于UDCA并不敏感，其原因目前尚不明确[1]，一些研究为判断UDCA治疗的PBC预后提供了多种标准，法国和英国联合进行的队列研究表明，使用UDCA治疗1年后， ALP有所下降，谷草转氨酶降至正常高限1.5倍以内，胆红素降至正常(巴黎标准)的患者能够得到较为理想的预后。同时有研究表明，对于UDCA反应不佳PBC患者，增大UDCA 的剂量并不能够增进其疗效[2]。

二、改善胆汁淤积的治疗

近年来针对PBC的研究层出不穷，因此出现了一些用于治疗PBC的其他药物，但其疗效和安全性仍需进一步临床试验验证。

(一)法尼酯 X 受体激动剂法尼酯X受体(FXR)广泛存在于细胞核上，被激活后可以转移到细胞膜上，并与类维甲酸X受体结合形成二聚体，通过抑制CYP7A1基因的表达和增加多耐药相关蛋白-3(multidrug resistance-associated protein 3 MDR-3)的表达调节胆汁酸的合成和转运。FXR还参与肝脏胆汁酸的合成，调控肝脏炎症、纤维化及肝细胞再生，同时还在细胞层面调控胆汁酸的肠肝循环。在肠细胞中FXR介导了成纤维生长因子19(FGF-19)释放入门脉系统，并调控胆汁酸合成，通过FGFR4/Klotho β蛋白复合体抑制CYP7A1基因的表达[3]。此外，有研究表明在FXR缺乏的小鼠体内，炎症和NF-κB变得更容易被激活，由此可见FXR也是肝脏炎症的重要抑制因素。

其中，奥贝胆酸(6α-乙基-鹅去氧胆酸 OCA)是鹅去氧胆酸的半合成类似物，其与FXR的亲和力是鹅去氧胆酸的100倍。它能通过直接抑制CYP7A1表达降低胆汁的合成，并通过作用在不同胆汁转运体上提高胆汁的分泌。它还能通过增加内皮细胞氧化亚氮的合成改善门脉高压，同时促进肝脏再生，抗肝脏纤维化。FXR被奥贝胆酸激活后，可以减少细胞因子的产生，从而起到较强的抗炎作用。近年来，OCA应用于PBC患者的二期临床试验已经完成，针对UDCA反应不佳PBC患者的OCA药效评估的三期临床试验也已经结束 (NCT01473524)。OCA组与安慰剂组反应率分别为47%和10%(P<0.0001)，其中OCA组中ALP较基线水平下降39%，安慰剂组下降5%。试验过程中瘙痒是最严重且最常见的不良反应，有将近70%的患者出现相关症状。这是可能是剂量依赖的症状，因为其导致高剂量组的治疗终止，但是在低剂量组似乎可以耐受，这在近期的研究中得到了印证，Hirschfield等[4]发现10 mg OCA 组发生瘙痒的人数与严重程度与安慰剂组并无显著差异。目前，其营销授权申请(MAA)已经被欧洲药品管理局(EMA)接受，同时也已经向美国 FDA 提交了该药加速批准的新药申请(NDA)，OCA的上市将为UDCA反应不佳患者带来新的希望。

INT-767是另一个胆汁酸的半合成类似物，能够激活FXR和TGR5(Takeda G-蛋白偶联受体5)。目前已经证实，INT-767能够调控单核细胞和巨噬细胞的活动，通过蛋白激酶A依赖途径抑制NF-κB的表达减轻肝脏炎症，并通过促进胆汁中碳酸氢盐的分泌减轻肝脏的损伤[5]。INT-777是TGR5选择性的激动剂，能够在动物模型中减少胆汁量，这有可能是通过FGF-19的重组变体调节胆汁酸的合成达成的[6]。该药物正在进行Ⅱ期临床试验。(NCT02016401)

此外，通过抑制钠依赖的胆汁酸转运体(ASBT)可能可以增加胆汁的分泌，但目前虽然ASBT抑制剂已经有所研究，但是目前还没有将其用于胆汁淤积性肝病的案例报道。

(二)贝特类药物贝特类药物广泛用于降血脂治疗，其通过作用在PPARs(peroxisome proliferator activated-receptors)家族的转录因子上发挥作用，其中一些作用机制可能会对PBC患者起到治疗效果。通过PPARα，贝特类药物可以上调MDR-3和FXR的表达，从而抑制胆盐的合成，减少IL-1介导的CRP在肝细胞中的表达，并且能够抑制NF-κB的激活。近20年来，一些研究显示贝特类药物在用于UDCA难治性PBC患者时具有抗胆汁淤积的作用，同时能够降低炎性标志物的含量，减轻瘙痒症状[7]。目前已经有两种贝特类药物应用于PBC患者，分别是苯扎贝特和非诺贝特。尽管研究显示其作用是稳定的，但有人通过Meta分析得出苯扎贝特与UDCA合用虽然能够改善患者生化指标，但与单用UDCA相比并不能显著改善患者症状，降低死亡率和副反应[8]。

三、针对免疫系统的治疗

血清中AMA阳性是PBC患者的典型表现，因此PBC被认为是一种自身免疫性疾病。近些年来，对于针对PBC的免疫相关性研究有了很大进展，其中包括抗原表位的发现、反应性抗体的特征、T细胞反应的特征及固有免疫在PBC中作用[9]等相关研究。除此之外，还基于对其通路如TNF信号通路、抗原加工和递呈的分析进行了GWAS研究，这可能可以解释PBC人群中的遗传易感性[10]。PBC的发病机制是十分复杂的，对其了解的逐渐深入将为其临床治疗提供更多的思路。

(一)抗IL-12 /IL-23药物IL-12是由IL-12p35和IL-12p40两个亚基组成的异源二聚体，由抗原提呈细胞合成，并促进T淋巴细胞向Th1细胞分化。已经有动物实验证明IL-12/Th1通路在PBC有重要作用，同时人类的遗传学研究也已经确定了IL-12/Th1信号级联反应下游相关的易感基因多态性[11]。IL-23由IL-23p19和与IL-12共享的IL-12p40两个亚基组成，它促进Th17细胞的分化，与包括PBC在内的一些自身免疫性疾病相关[12]。Th1和Th17在PBC的病理生理中都有很重要的意义，其中在晚期PBC中Th17可能起的作用更大。优斯它单抗(Ustekinumab)是针对IL-12p40的单克隆抗体，所以对IL-12/Th1和IL-23/Th17信号通路均有作用。该药目前应用于银屑病的治疗，取得了不错的治疗效果，针对PBC患者的二期临床试验表明，其能够轻微降低ALP、改善肝纤维化评分、降低胆汁浓度，但是没有患者能够达到预设的ALP降低效果。但是这也足以说明IL-12和IL-23在PBC中的重要作用[13]，有针对性的对其进行研究也许能够为PBC的治疗打开一扇新的大门。

(二) 细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)生理条件下，T细胞的激活不仅需要T细胞表面的受体与MHC分子递呈的抗原结合，而且需要包括CTLA-4在内的共刺激因子产生的第二信号。当抗原递呈细胞表面的CD80和CD86与T细胞表面的CD28相结合时，就会产生共刺激信号，增强T细胞的激活效应，但是如果CD80和CD86不与CD28相结合，而与CTLA-4相结合那么就会传递抑制信号。因此如果T细胞表面的CTLA-4的亲和力高于CD80和CD86，就会限制T细胞的激活，降低细胞因子的产生，减少T细胞的分裂，下调T细胞抗原受体信号系统，降低B细胞与巨噬细胞活性。此外CTLA-4对于介导免疫耐受的Treg细胞功能也有关键性的作用。

以上CTLA-4的种种功能表明其在PBC的治疗中可能会起到重要作用，这在PBC小鼠模型中已经得到了初步验证[14]。目前已经有两种CTLA-4抗体应用于临床，阿贝西普用于类风湿性关节炎的治疗，贝拉西普应用于肾移植患者急性排斥反应的预防。其中在UDCA反应不佳PBC患者中应用阿贝西普正在进行二期临床试验(NCT02078882)。

(三)抗CD40L药物APC表达的CD40与CD4+T细胞表面的CD40L相结合可以上调T细胞活性，B细胞表面CD40与CD40L的结合是抗体类型转换的关键。诸多文献表明，CD40/CD40L信号系统的调节异常与多种自身免疫性疾病相关。就PBC而言，CD40的激活导致了Fas/FasL介导的胆管上皮细胞凋亡，研究发现CD40L表观遗传学改变导致的抗体表型转化缺陷可能是PBC患者体内高效价IgM的原因[15]。研究表明抗CD40L药物在自身免疫性胆管炎动物模型中可以降低CD8+T细胞核肝脏NK-T细胞，减轻炎症反应和胆管的损伤。抗CD40L的药物是近年来针对自身反应性T细胞研究很热的方法[16]，但是目前仅应用于相关动物实验。

(四) 抗CXCL-10药物趋化因子CXCL-10在导致胆管损伤的T细胞募集过程中起到关键作用，并且也有研究表明这一过程存在于PBC发病机制中[17]。但是，目前针对CXCL-10的药物应用于PBC患者后并没有显示出其临床疗效(NCT01430429)。

(五)增强Treg细胞调节作用Treg细胞在介导免疫耐受中起到重要作用，并且已经有不同表型的Treg细胞被证明在PBC发病机制中起到重要作用，其中包括CD8+CD28-Treg细胞和研究更多的CD4+CD25+Treg细胞。CD25(IL-2Rα)缺乏的小鼠会表现出PBC相似的症状，一个先天性缺乏IL-2Rα的儿童也出现了PBC相类似的肝病表现，并且在其血清中可检测到AMA。低剂量IL-2可能在不同条件下对Treg细胞可以产生有利的作用，有报道显示IL-2在缓解系统性红斑狼疮中取得了成效，目前使用低剂量IL-2治疗自身免疫性疾病的临床试验正在进行中。另外，为IL-2Rα缺乏的患儿进行干细胞移植可以治疗其PBC。在PBC小鼠模型中移植野生型Treg细胞，可以减少炎性因子的产生，起到预防PBC的作用[18]。因此相关细胞疗法也可能为PBC的治疗带来新的前景。

(六)布地奈德和其他免疫抑制剂虽然UDCA合用肾上腺糖皮质激素治疗效果可能优于单用UDCA，但是有研究表明强的松龙可导致严重的不良反应，主要表现为骨质疏松。布地奈德是新一代具有高效抗炎效应的糖皮质激素，它具有高度的受体亲和力，较高的首过效应，已经有研究表明它能够改善患者的生化指标和组织学表现。然而，也有研究表明，在晚期PBC患者中应用布地奈德，会使其血药浓度较高，并导致严重不良反应[19]。目前正在针对应用于UDCA难治性PBC患者的布地奈德进行Ⅲ期临床试验(NCT00746486)。

甲氨蝶呤和硫唑嘌呤目前只推荐在PBC合并自身免疫性肝炎的重叠综合征时使用[20]；近些年来对吗替麦考酚酯作用的研究还存在诸多争议；总的来说免疫抑制剂在治疗PBC的应用目前还缺乏足够力度的资料。

四、其他

莫西普利(Moexipril)是一种血管紧张素转化酶抑制剂，有人使用它与UDCA合用于PBC患者的治疗，但并未证实患者可以从中获益[21]。齐多夫定(Combivir)是一种抗逆转录病毒药物，目前也有研究将其应用在PBC的治疗中，但其依据和最后得出的资料还是有待推敲的[22]。秋水仙素(Colchicine)在PBC的治疗中有很长历史了，但其机制目前尚不明确。四硫钼酸盐(tetrathiomolybdate)[23]和间充质干细胞[24]的应用目前也在研究过程中，但同样需要详细的分析。

五、小结

经过多年的研究，UDCA仍为PBC患者唯一经过FDA批准的药物，早期应用能够改善部分患者远期预后。对于UDCA反应不佳患者，目前尚未有公认的治疗药物，大部分药物疗效缺乏大样本量的随机对照试验证实，但目前OCA的上市许可申请(MAA)已经被欧洲药品管理局(EMA)接受，同时也已经向美国FDA提交了该药加速批准的新药申请(NDA)，这为UDCA反应不佳患者的治疗提供了新的方法，另外免疫相关治疗也是目前较热的研究方向，将来可能会为该部分患者带来新的希望。

参考文献

[ 1 ]Gong Y, Huang Z, Christensen E, et al. Ursodeoxycholic acid for patients with primary biliary cirrhosis: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials using Bayesian approach as sensitivity analyses. Am J Gastroenterol, 2007,102:1799-1807.

[ 2 ]Pares A, Caballeria L, Rodes J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic Acid. Gastroenterology, 2006,130:715-720.

[ 3 ]Kurosu H, Choi M, Ogawa Y, et al. Tissue-specific expression of betaKlotho and fibroblast growth factor (FGF) receptor isoforms determines metabolic activity of FGF19 and FGF21. J Biol Chem, 2007,282: 26687-26695.

[ 4 ]Hirschfield GM, Mason A, Luketic V, et al. Efficacy of obeticholic acid in patients with primary biliary cirrhosis and inadequate response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology, 2015,148: 751-761.

[ 5 ]Baghdasaryan A, Claudel T, Gumhold J, et al. Dual farnesoid X receptor/TGR5 agonist INT-767 reduces liver injury in the Mdr2-/- (Abcb4-/-) mouse cholangiopathy model by promoting biliary HCO(-)(3) output. Hepatology, 2011,54: 1303-1312.

[ 6 ]Wu X, Ge H, Lemon B, et al. FGF19-induced hepatocyte proliferation is mediated through FGFR4 activation. J Biol Chem, 2010,285: 5165-5170.

[ 7 ]Lens S, Leoz M, Nazal L, et al. Bezafibrate normalizes alkaline phosphatase in primary biliary cirrhosis patients with incomplete response to ursodeoxycholic acid. Liver Int, 2014,34: 197-203.

[ 8 ]Zhang Y, Chen K, Dai W, et al. Combination therapy of bezafibrate and ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis: A meta-analysis. Hepatol Res, 2015,45: 48-58.

[ 9 ]Lleo A, Bowlus CL, Yang GX, et al. Biliary apotopes and anti-mitochondrial antibodies activate innate immune responses in primary biliary cirrhosis. Hepatology, 2010,52: 987-998.

[10]Kar SP, Seldin MF, Chen W, et al. Pathway-based analysis of primary biliary cirrhosis genome-wide association studies. Genes Immun, 2013,14: 179-186.

[11]Liu X, Invernizzi P, Lu Y, et al. Genome-wide meta-analyses identify three loci associated with primary biliary cirrhosis. Nat Genet, 2010,42: 658-660.

[12]Rong G, Zhou Y, Xiong Y, et al. Imbalance between T helper type 17 and T regulatory cells in patients with primary biliary cirrhosis: the serum cytokine profile and peripheral cell population. Clin Exp Immunol, 2009,156: 217-225.

[13]Lleo A, Gershwin ME, Mantovani A, et al. Towards common denominators in primary biliary cirrhosis: the role of IL-12. J Hepatol, 2012,56:731-733.

[14]Dhirapong A, Yang GX, Nadler S, et al. Therapeutic effect of cytotoxic T lymphocyte antigen 4/immunoglobulin on a murine model of primary biliary cirrhosis. Hepatology, 2013,57:708-715.

[15]Lleo A, Liao J, Invernizzi P, et al. Immunoglobulin M levels inversely correlate with CD40 ligand promoter methylation in patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology, 2012,55:153-160.

[16]Law CL, Grewal IS. Therapeutic interventions targeting CD40L (CD154) and CD40: the opportunities and challenges. Adv Exp Med Biol, 2009,647:8-36.

[17]Chuang YH, Lian ZX, Cheng CM, et al. Increased levels of chemokine receptor CXCR3 and chemokines IP-10 and MIG in patients with primary biliary cirrhosis and their first degree relatives. J Autoimmun, 2005,25:126-132.

[18]Jeffery LE, Burke F, Mura M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and IL-2 combine to inhibit T cell production of inflammatory cytokines and promote development of regulatory T cells expressing CTLA-4 and FoxP3. J Immunol, 2009,183:5458-5467.

[19]Hempfling W, Grunhage F, Dilger K, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamic action of budesonide in early- and late-stage primary biliary cirrhosis. Hepatology, 2003,38:196-202.

[20]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol, 2009,51:237-267.

[21]Charatcharoenwitthaya P, Talwalkar JA, Angulo P, et al. Moexipril for treatment of primary biliary cirrhosis in patients with an incomplete response to ursodeoxycholic acid. Dig Dis Sci, 2010,55:476-483.

[22]Mason AL, Wasilenko ST. Other potential medical therapies: the use of antiviral agents to investigate and treat primary ciliary cirrhosis. Clin Liver Dis, 2008,12:445-460.

[23]Askari F, Innis D, Dick RB, et al. Treatment of primary biliary cirrhosis with tetrathiomolybdate: results of a double-blind trial. Transl Res, 2010,155:123-130.

[24]Wang L, Han Q, Chen H, et al. Allogeneic bone marrow mesenchymal stem cell transplantation in patients with UDCA-resistant primary biliary cirrhosis. Stem Cells Dev, 2014,23:2482-2489.

(本文编辑：张苗)

通信作者：姚定康，Email：czyaodingkang@163.com

(收稿日期：2015-11-29)

共同第一作者：陈荣彬