屈莉红　刘璐　郑洁芳　赵慧　王怡菲　程婕　邵建国



·论著·

替诺福韦酯治疗34例慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物经治患者的临床分析

屈莉红刘璐郑洁芳赵慧王怡菲程婕邵建国

200120上海同济大学附属东方医院感染科(屈莉红，刘璐，郑洁芳，赵慧，王怡菲，程婕)；南通市第三人民医院消化科(邵建国)

【摘要】目的观察替诺福韦酯(TDF)对慢性乙型肝炎(CHB) 核苷(酸)类似物经治患者的临床疗效。 方法回顾性分析TDF治疗34例CHB核苷(酸)类似物经治患者48周的临床资料，其中原发治疗失败患者18例、抗病毒耐药患者16例。分析第12、24、48周时HBV DNA阴转率、ALT复常率和48周的HBeAg血清转换率以及不良事件发生率。两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。 结果第12、24、48周的HBV DNA阴转率分别为35.3%、67.6%和94.1%。治疗前及治疗第12、24、48周的ALT分别为(63.9±18.9)、(49.8±11.9)、(42.7±7.3)和(35.1±3.9) U/L，治疗前后比较，差异有统计学意义(F=36.3，P<0.05)，48周时ALT复常率为91.1% 。第48周时HBeAg阴转率为25%，HBeAg血清转换率为20%。治疗期间，随访各时间点病毒学突破率为0，肌酸激酶(CK)超过正常上限(ULN)2倍发生率0。血肌酐(Scr)治疗前为(75.1±11.1) μmol/L，治疗48周时为(76.8±10.8) μmol/L，差异无统计学意义(t=0.578，P=0.565)。Scr超过ULN发生率0。骨密度变化发生率0，血磷低于ULN发生率0。结论对于核苷(酸)类药物应答不佳和耐药的CHB患者，TDF单药治疗能有效抑制病毒，且ALT复常率高，不良事件发生率低。

【关键词】肝炎，乙型，慢性； 替诺福韦酯

替诺福韦酯(TDF)是快速、强效、高耐药屏障的抗HBV药物，国内外指南均推荐其为一线抗HBV药物，同时也是其他核苷(酸)类药物抗病毒治疗应答不佳(原发治疗失败或病毒学突破)和对抗病毒药物耐药的慢性乙型肝炎(CHB)患者优先选择的药物[1-2]。本研究回顾性评价了34 例既往使用其他核苷(酸)类药物治疗应答不佳和耐药的CHB患者改用TDF治疗48周的疗效和安全性。

资料和方法

一、 研究对象

回顾性分析2013年1月至2015年12月上海同济大学附属东方医院门诊使用TDF抗病毒治疗且资料齐全的CHB患者。

入选标准：①符合2015年中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制定的慢性乙型肝炎防治指南诊断标准的CHB患者[2]；②既往使用核苷(酸)类药物，目前出现应答不佳或耐药患者。应答不佳包括原发性治疗失败和病毒学突破的患者。原发性治疗失败是指在患者依从性良好的情况下，用药6个月后，患者血清HBV DNA下降<2 lg IU/mL。病毒学突破是指在不改变抗病毒治疗药物下，复查HBV DNA水平较治疗中最低点上升1 lg IU/mL。

排除标准：①妊娠和哺乳期妇女；②其他肝炎病毒重叠感染者；③同时存在酒精性、药物性、自身免疫性肝病等。

共纳入研究对象34例，原发治疗失败患者18例(6例LAM治疗、6例LDT治疗、4例ADV治疗、2例ETV治疗)，抗病毒耐药患者16例(8例LAM治疗、6例LDT治疗、2例ADV治疗)；其中男29例，女5例，平均年龄(43.3±7.8)岁。改用TDF治疗前HBeAg阳性患者占58.8%，HBV DNA定量为(6.24±6.71) lg IU/mL，ALT为(63.9±18.9) U/L。

二、治疗方法

替诺福韦酯(葛兰素史克公司生产) 300 mg，每天1次，口服。使用甘草酸二铵、双环醇等降酶保肝药物者剔除。

三、观察指标

所有患者均在服药前及服药后第12、24、48周测定生物化学指标、病毒学指标，进行腹部超声检查。生物化学指标检测采用罗氏COBAS8000 C702全自动生化仪及配套试剂盒，ALT正常范围9～50 U/L。HBV血清学标志物检测采用罗氏COBAS8000 C602全自动免疫分析仪及配套试剂盒，血清HBV DNA测定采用美国ABI 7300实时荧光定量PCR扩增仪及复星长征的乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒，检测下限为500 IU/mL。

四、统计学方法

全部数据使用SPSS 22.0 for windows统计学软件包分析处理，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、 TDF治疗48周HBV DNA阴转情况

34例患者更换TDF治疗后，第12、24、48周的HBV DNA阴转率分别为35.3%、67.6%和94.1%，其中2例患者4周时即出现HBV DNA阴转，治疗48周时仅有2例患者(1例患者为ADV应答不佳，1例患者为ADV耐药)HBV DNA尚未低于检测下限，但较治疗前分别下降2.13 lg IU/mL和3.29 lg IU/mL。34例患者在TDF治疗48周随访期间均无病毒学突破及耐药发生。

二、 TDF治疗48周HBeAg阴转及血清学转换情况

治疗前共有HBeAg阳性20例，24周时出现3例患者HBeAg阴转，48周时共有5例患者出现HBeAg阴转，其中有4例患者出现HBeAg血清学转换。治疗期间未出现HBeAg阴性患者转为HBeAg阳性患者。

三、 ALT复常情况

治疗前34例患者ALT为(63.9±18.9) U/L，ALT异常率91.2%(31/34)，治疗12周时ALT为(49.8±11.9) U/L，ALT异常率73.5%(25/34)，24周时ALT为(42.7±7.3) U/L，ALT异常率55.8%(19/34)，48周时ALT为(35.1±3.9) U/L，ALT异常率9%(3/34)。各时间点ALT异常率比较，差异有统计学意义(F=36.3，P<0.05)。

四、 TDF治疗48周不良事件发生率

34例患者服用TDF期间耐受性良好，无恶心、呕吐、失眠、皮疹发生。治疗48周随访期间有5例次出现肌酸激酶超过正常值上限(ULN)，但均小于ULN 2倍，无肌肉酸痛、肌无力、肌肉萎缩等肌病发生。血肌酐(Scr)治疗前为(75.1±11.1) μmol/L，治疗48周时为(76.8±10.8) μmol/L，差异无统计学意义(t=0.578，P=0.565)。治疗随访期间无患者发生Scr超过ULN。所有患者未见骨密度显著变化，血磷均在正常范围，长期安全性良好。

讨 论

抗病毒治疗能有效抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死，阻止肝纤维化的进展， 从而避免肝硬化失代偿及其并发症的发生。国内外最新指南均推荐抗病毒强效、低耐药发生率的恩替卡韦(ETV)及替诺福韦酯(TDF)为一线抗病毒药物[1-2]，而LAM、LDT和ADV由于抑制病毒能力弱、病毒耐药突变的发生率高而不推荐一线使用。我国以往临床使用LAM、LDT以及ADV相当普遍，故易出现治疗失败、病毒学突破以及病毒耐药突变患者，导致疾病进展，严重者可发生肝功能衰竭。

TDF于2001年被美国FDA批准用于治疗艾滋病患者，2008年批准用于治疗慢性乙型肝炎。TDF口服吸收后水解为替诺福韦，可被细胞激酶磷酸化为具有药理活性的替诺福韦二磷酸，后者可与5′-三磷酸脱氧腺苷酸竞争，参与病毒DNA的合成，进入病毒DNA链后，由于缺乏3′-OH基团导致DNA延长受阻，从而阻断病毒的复制[3]。TDF是HBV聚合酶(反转录酶)的强效抑制剂，用于初治的CHB患者，可长期有效抑制HBV DNA复制，改善患者生化学及组织学指标，长期使用可实现肝纤维化和肝硬化逆转。迄今为止，在治疗过程中尚未检测到TDF相关耐药突变，且安全和耐受性良好[4]。2014年TDF被我国食品与药品监督管理局批准用于CHB患者抗病毒治疗。国内外研究发现[5-7]，对于LAM、LDT及ETV应答不佳或耐药患者，更换TDF治疗后能有效抑制HBV DNA复制，取得良好的病毒学及生化学应答。

本研究共纳入34例非TDF抗病毒应答不佳或耐药经治患者，换用TDF单药抗病毒治疗，定期随访48周。结果发现，TDF对于抗病毒应答不佳或耐药CHB患者能取得良好的病毒学及生化学应答，第12、24、48周的HBV DNA阴转率分别达到35.3%、67%和94.1%，ALT 复常率分别为26.5%、44.1%和91.1%。48周时HBeAg血清学转换率达到20%。其中48周时未达到病毒学应答的2例患者分别为ADV应答不佳及ADV耐药患者，但两者HBV DNA下降均大于2 lg IU/mL，提示对于ADV应答不佳或耐药患者，TDF单药治疗病毒学应答欠佳。Keskin 等[8]报道 ADV 耐药与应答不佳患者换用TDF的治疗情况，并与TDF初治患者进行比较，治疗至48周，TDF 初治组、ADV 耐药组与 ADV应答不佳组患者病毒学应答率分别为 77.2%、60% 和75%。但统计学分析表明，ADV 治疗失败患者(包括耐药与应答不佳患者)HBV DNA 下降速度显著低于 TDF 初治患者。因此，我国专家建议ADV治疗失败的CHB患者换用TDF治疗需慎重，可考虑TDF+ETV/LAM/LDT抗病毒治疗[9]。

ADV的肾脏毒性、钙磷重吸收障碍致骨代谢异常已引起临床医生重视，TDF和ADV分子结构非常相似，其不通过肝脏细胞色素P450酶代谢，而经肾小球直接滤过或经肾小管排泌，迄今临床已偶有肾功能损害、范可尼综合征、乳酸酸中毒及CK增高等不良反应报道[10-11]。研究发现48周TDF治疗，患者耐受性良好，仅有极个别患者出现CK升高，但均位于ULN 2倍以下，无一例患者发生肌肉酸痛、肌萎缩等肌病症状，安全性良好。治疗前后肾功能差异无统计学意义，与国外其他研究类似[12]。所有患者未见骨密度显著变化，血磷均在正常范围。

综上所述，对于其他核苷(酸)类药物应答不佳和耐药的CHB患者，更换TDF单药治疗能有效抑制病毒，且ALT复常率高，不良事件发生率低。今后需要进一步积累多中心、大样本及长时间的随访资料，为临床医生提供优选方案。

参考文献

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(本文编辑：钱燕)

通信作者：邵建国，Email:shaojianguo4144@163.com

(收稿日期：2016-04-22)

Clinical analysis on tenofovir disoproxil fumarate therapy for 34 nucleos(t)ide-analogue experienced chronic hepatitis B patients

QULi-hong,LIULu,ZHENGJie-fang,ZHAOHui,WANGYi-fei,CHENGJie,SHAOJian-guo.

ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,ChinaCorrespondingauthor:SHAOJian-guo,Email:shaojianguo4144@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for nucleos(t)ide-analogue (NAs) experienced chronic hepatitis B (CHB) patients. MethodsA total of 34 CHB patients who had been previously treated with NAs and received subsequently TDF for 48 weeks were retrospectively investigated. Among the 34 patients, 18 failed to response to primary treatment; 16 developed antiviral drug resistance; 29 were male and 5 female, with average age as 43.3 ± 7.8 years old. Measurement of HBV DNA loading and alanine aminotransferase (ALT) level were carried out at week 0, 12，24 and 48, respectively．The hepatitis B e antigen (HBeAg) seroconversion rate and clinical adverse events rate at week 48 were also recorded．Statistical analyses were performed using standardized mean difference, Student's t-test and one-way analysis of variance. ResultsDuring the treatment period, the HBV DNA undetectable rate at week 12, 24, 48 are 35.3%, 67.6% and 94.1%, respectively. The ALT level at week 0, 12, 24, 48 are (63.9±18.9) U/L, (49.8±11.9) U/L, (42.7±7.3) U/L and (35.1±3.9) U/L, respectively, which showed significant differences (F= 36.3, P<0.05). At week 48, ALT normalization rate, HBeAg loss rate and HBeAg seroconversion rate were 91.1%, 25% and 20%, respectively. During the treatment, virus breakthrough rate was 0 and creatine kinase levels were no more than 2 times the upper limit of normal. The serum creatinine (Scr) level at week 0 and 48 are (75.1± 11.1) μmol/L and (76.8± 10.8) μmol/L, which showed no significant difference (t=0.578, P=0.565). All patients showed a normal level of Scr, bone mineral density and serum phosphate throughout the treatment period. ConclusionFor NAs experienced CHB patients, TDF can help to efficiently suppress HBV DNA replication and achieve a high rate of ALT normalization with a low rate of adverse events.

【Key words】Chronic hepatitis B; Tenofovir disoproxil fumarate