妇产科超说明书用药现状

尤玉敏

[关键词]超说明书用药；用药安全；妇产科

药品说明书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理部门核准的，应当包含药品安全性、有效性等重要科学数据、结论和信息的用以指导安全、合理使用药品的技术性资料[1]。超说明书用药(off-label uses)又称药品未注册用药，是指药品使用的适应证、应用人群、给药方法、给药途径或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用药[2]。本文对妇产科超说明书用药的现状作一综述如下。

1妇产科超说明书用药现状

妇产科患者包括相当数量的孕妇及哺乳期妇女，基于医学伦理学方面的考虑，在药物临床试验过程中，试验对象大多数是健康成年人，孕妇及哺乳期妇女等特殊人群极少纳入临床试验，相关信息匮乏，英国一项对17 694张孕妇用药处方的调查显示,19%的处方(3 363张)超说明书用药是安全的，55%的处方(9 722张)超说明书用药是慎用和禁用的[3]。

2超说明书情况

主要有超给药途径用药和超适应证用药。

2.1给药途径超说明书

2.1.1抗菌药局部应用慢性盆腔炎常有组织纤维化、水肿，甚至形成粘连及炎性包块，治疗药物难以在这些组织达到有效的治疗浓度，张红燕[4]等人采用盆腔灌注的方法，将氧氟沙星联合替硝唑或庆大霉素联合甲硝唑辅以地塞米松、糜蛋白酶直接滴入盆腔，使局部维持较高的药物浓度 ,疗效评价显效率明显高于静脉用药的对照组。

2.1.2米索前列醇片米索前列醇片说明书的用法为口服，临床上将其局部应用于阴道、宫腔、舌下主要用于促宫颈成熟、引产及防治产后出血等[5-7]。米索前列醇片口服经胃黏膜吸收，可以引起轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛等不良反应；舌下含服经颈内静脉直接进入血液循环，绕过了肝脏的首过效应，阴道和宫腔用药经局部粘膜直接吸收，发挥松弛宫颈，收缩子宫的作用，两种给药方法均可避免或减轻口服途径带来的不良反应。

2.1.3微粒化孕酮胶囊黄体酮(其宁)胶丸说明书的用法为口服，但临床大量的应用表明，阴道局部应用微粒化孕酮可以有效预防早产的发生。曾美玉等[8]应用黄体酮软胶囊阴道给药用于治疗黄体功能不足所致的不孕和早期流产，观察受孕数、妊振12周成功 数、与口服药物组无差异，不存在恶心、头晕等不良反应 。

2.1.4卡孕栓卡前列甲酯栓说明书用法用量项标注的为阴道后穹窿放置，临床上应用除阴道用药还有肛门用药及舌下含服。研究表明[9-10]分别将1 mg卡孕栓给予阴道用药组和舌下含服组，分别观察产后出血率及出血量，结果显示，舌下含服组防治产后出血的疗效肯定，使用方便，减少感染及污染的机会。张珺等[11]选择计划性剖宫产患者分组进行观察，结论为应用卡孕栓舌下含服、直肠给药均能有效预防剖宫产术后2 h及24 h出血量，不良反应发生率较低。

2.1.5新斯的明新斯的明通过抑制胆碱酯酶活性而发挥拟胆碱作用,能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱憋尿肌，促进排气及排尿，可用于手术或其他原因引起的腹气胀及术后尿潴留。新斯的明注射液说明书标注的用法为肌肉注射。妇产科某些情况可用于穴位注射，石巧丽[12]观察剖宫产术后腹胀患者应用新斯的明足三里穴位注射，运用西医药效结合针刺疗法治疗剖宫产术后腹胀，结果表明，胃肠蠕动波幅增高、频率加快，肠管的蠕动功能增强，增加排气，起效快，效果显著。

2.2适应证超说明书

2.2.1甲氨蝶呤甲氨蝶呤说明书为抗肿瘤药，用于急性白血病、有关癌症、银屑病。临床上有意愿要求保存生育能力的异位妊娠患者，应用甲氨蝶呤全身或局部给药，全身用药采用肌肉注射；局部用药可采用B超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入甲氨蝶呤，若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗[13-14]，这一用法收录在广东省药学会2014年4月14日印发的超说明书用药目录(2015年版)。

2.2.2二甲双胍二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线用药，除降糖外，二甲双胍还可治疗多囊卵巢综合征(PCOS )，PCOS 以慢性无排卵和高雄激素血症为特征，是最常见的女性内分泌疾病。胰岛素抵抗与多囊卵巢综合症发生关系密切，故推荐存在多囊卵巢综合症、胰岛素抵抗的肥胖患者使用胰岛素增敏剂治疗[15]。毛黎娟选用二甲双胍及吡格列酮选等治疗150例多囊卵巢综合征患者，二甲双胍通过增强胰岛素敏感性发挥功效，且不降低非糖尿病患者血糖，临床上多囊卵巢综合征治疗主要采用氯米芬促排卵、二甲双胍治疗胰岛素抵抗等措施。胰岛素增敏剂吡格列酮降血糖同时可引起患者贫血，联用二甲双胍，可降低贫血发生率，可显著提高治疗效果[16]。

2.2.3阿司匹林阿司匹林说明书适应症为抗血小板聚集，预防血栓形成。临床上妇产科应用于不明原因复发性流产[17-18]。确定妊娠后即开始应用阿司匹林，直至孕20周，观察结果，可以提高不明原因复发性流产的妊娠成功率，药物不良反应和妊娠期并发症并未增加。阿司匹林治疗复发性流产的机制是改善局部血液循环，抑制血小板活性，预防微血栓形成。

2.2.4来曲唑来曲唑说明书注册的适应症为用于治疗抗雌激素治疗无效的晚期乳腺癌绝经后患者。妇产科还将其用于不孕症，李燕芳[19]观察了氯米芬组和来曲唑组诱导多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症患者排卵的效果，来曲唑组的子宫内膜厚度组显著高于氯米芬组，来曲唑组戊酸雌二醇用量、注射HCG的卵巢过度刺激综合征的发生率均低于氯米芬组；排卵率和妊娠率较氯米芬组高。刘琼[20]的研究表明，来曲唑组患者优势卵泡数量和成熟卵泡数量均明显多于克罗氯米芬组，宫颈黏液评分值和子宫内膜厚度均明显高于克罗氯米芬组，血清 E2值明显低于克罗氯米芬组。来曲唑在改善卵泡质量、宫颈黏液分泌功能和子宫内膜功能等均具有显著的 优势，来曲唑治疗患者妊娠率和促排卵成功率均明显高于克罗氯米芬，来曲唑发生黄素化未破裂卵泡综合征的不良反应较少。

2.2.5沙丁胺醇β2受体激动剂沙丁胺醇片说明书的适应症为用于治疗缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉孪的病症。妇产科用于治疗早产，机制为，激动β2受体，松弛子宫平滑肌，扩张血管，增加子宫胎盘血流量的作用，增加胎儿对氧及营养物质的摄取，改善胎儿宫内缺氧状态，提高新生儿存活力，降低新生儿呼吸窘迫综合征及其他病症[21]。

综上所述，全球与药品超说明书使用相关立法的国家有美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本，我国没有对超说明书用药有法律或权威的界定，2010年广东省药学会发布了《药品未注册用法共识》，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学会组于2014年达成了《超说明书用药专家共识》。我国药品相关法规要求药品必须附有说明书，药品说明书的基本作用是指导安全、合理地使用药品。药品说明书作为技术性资料，法律文件和规章赋予了其药品安全生产乃至安全使用的药品流通各个环节的法律保障作用[22]。超说明书用药通常是医师根据自身多年经验和最前沿的医学知识进行临床探索所得，必要的超说明书用药，可将最前沿的治疗方法运用到需要的患者身上，使患者获得及时、前沿的治疗是非常必要的[23]。因此，超说明书用药有其合理性和必要性。超说明书用药不等同于不合理用药，目前药品说明书内容用法无法满足临床救治需求，在充分的循证医学证据支持下，谨慎应用超说明书用法。超说明书理论依据应为国内外指南、临床路径、诊疗规范、文献支持等。所以说，超说明书用药的目的只能是为了患者的利益，保障患者利益最大化，让超说明书用药既能保障患者用药安全，又能规避医疗机构和医务人员的执业风险。

[参考文献]

[1]姜德春，元华龙.儿科超说明书用药的研究现状与进展[J].儿科药学杂志，2013，10(3):53-56．

[2]菅凌燕，何晓静，汪珊．国内外超说明书用药的现状及其启示[J]．中华医院管理杂志，2015,31(1):46-49．

[3]Herring C，McManus A，Weeks A．Off-label prescribing during pregnancy in the UK；an analysis of 18,000 prescriptions in Liverpool Women's Hospital[J]．Int J Pharm Pract，2012，18(4)：226-229．

[4]张红燕，李万斌．不同用药途径在妇科盆腔炎患者中的应用研究[J]．中国药物经济学，2013,(6):377-378．

[5]谢宁，孙文霞，朱永宁．宫腔内置入米索前列醇对妊娠期高血压疾病剖宫产后出血的防治作用[J]．中国妇幼保健，2014，29(32)：5217-5219．

[6]胡浩梅，顾向应．米索前列醇在近期剖宫产后早孕患者人工流产术中的应用[J]．山东医药，2014 ,54(8)：79-81．

[7]李琼．米索前列醇3种给药途径用于无痛人工流产术前扩张宫颈的疗效比较[J]．中国药房，2014，25(12)：1089-1091．

[8]曾美玉，哀浩雄，张景嵋．黄体酮软胶囊阴道给药治疗黄体功能不足(LPD)致不孕及早期流产中的应用探讨[J]．中国医药指南，2013,11(19)：259-260．

[9]王丹凤 ，华秋琴 ，胡小娟．不同途径应用卡孕栓预防产后出血临床效果观察[J]．中国妇幼保健,2013,28(11)：1844-1845．

[10]陈文霞．催产素肌肉注射联合卡孕栓口服预防产后出血90例及护理体会[J]．中国药业，2015,24(13):112-113．

[11]张珺,唐丽玲．卡前列甲酯栓联合缩宫素在剖宫产中的应用[J]．中国临床医生,2014,42(3):58-60．

[12]石巧丽．新斯的明足三里注射治疗剖宫产术后腹胀疗效[J]．浙江临床医学,2015,17(4):592-293．

[13]曾凡湘，史道华，邓婕．甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效及其影响因素分析[J]．中国临床药理学杂志，2015,31(5):348-350．

[14]赵波，金兰英．甲氨蝶呤终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性[J]．浙江医学，2014，36(9):810-812．

[15]刘颐轩,臧莎莎,宋光耀．二甲双胍分子机制的研究进展[J]．中国糖尿病杂志，2015,23(4)：375-377．

[16]毛黎娟．吡格列酮联合二甲双胍及炔雌醇环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征疗效观察[J]．临床合理用药，2015,8(4)：62-63．

[17]王慧娟，李增彦．肝素联合阿司匹林治疗不明原因复发性流产的疗效观察[J]．国际妇产科学杂志，2014，41(2)：207-208．

[18]杨钦灵，米建锋．阿司匹林联合维生素E孕前干预D-二聚体升高型复发性流产的临床观察[J]．广西医学，2014,36(1):32-34．

[19]李燕芳．来曲唑与氯米芬诱导排卵的疗效分析 [J]．中国医药导刊，2015，17(3)：286-287．

[20]刘琼．克罗氯米芬与来曲唑治疗多囊卵巢不孕症患者的对比研究[J]．上海医药，2015，36(5):24-36．

[21]顾芳，陈勇．我院门急诊成人超说明书用药情况调查[J]．实用药物与临床，2014,17(6):794-797．

[22]杨丽杰，李希娜，张郝程．我国临床超说明书用药现状和风险防范建议[J]．中国药房， 2014，25(42)：4006-4009．

[23]陈永法，黄丽．我国超说明书用药现象探析[J]．中国药房，2013，24(13)：1162-1164．

(收稿日期：2015-11-18)

[中图分类号]R 969

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0375-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.064

[作者简介]尤玉敏(1962-)，女，主管药师，大专。

[作者单位] 天津市滨海新区塘沽妇产医院 剂科，300451