精准治疗下恶性血液病微小残留病的临床价值
2016-03-09李静
精准治疗下恶性血液病微小残留病的临床价值
李静
恶性血液病是一种严重危害人类健康的重点疾病，随着血液学的不断进步，联合化疗策略、特异性靶向治疗、造血干细胞移植技术的不断提高，使恶性血液病患者的生存状况得到了显著改善。但是，患者体内的肿瘤细胞负荷、肿瘤的原发耐药等诸多原因仍使部分患者在取得完全缓解(complete remission，CR)后会出现疾病复发,CR后复发是目前困扰恶性血液病治愈的难题之一。越来越多的研究证实了微小残留病(minimal residual disease，MRD)与恶性血液病的复发有高度相关性[1]。
微小残留病(MRD)指的是患者经过诱导化疗或者骨髓移植治疗获得临床和血液细胞学完全缓解后，体内残有的少量肿瘤细胞的一种状态。很可能是导致肿瘤复发的根源。目前公认的检测MRD最有效的方法是实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR)和多参数流式细胞术(FCM)。RQ-PCR技术是常用的灵敏度最高的MRD检测方法，检测细胞水平达10-6，可对含有融合基因、突变基因和异常表达基因的亚型进行精确检测，但是仅对具有特异性分子生物学异常的患者适用，对于大部分发病时无特异的分子生物学标记可供检测的患者，RQ-PCR检测MRD受到限制。由于此类患者异质性明显，预后差别大，应有更适合的检测指标对其危险度进行分层。多参数流式细胞术(FCM)是基于对肿瘤细胞特殊表达的免疫表型(LAIP)进行识别来定量检测MRD。相比PCR技术，FCM能准确定量残余白血病细胞数。灵敏度可达10-4～10-5，现被较多的学者认为是检测MRD最有前景的方法之一[2]。
急性白血病(acuteleukemia，AL)是一种恶性度高、进展快速、预后较差的血液肿瘤，为了能争取更高的缓解率，更深的缓解度，更长的生长期，精准的分层诊断下的个体化治疗愈来愈受到重视并逐渐规范。AL达到CR时患者体内的白血病细胞数量大约由发病的1010～1012降至108～109，但此时体内仍有残留的白血病细胞，是导致AL复发的主要根源。传统的细胞形态学的方法只可以监测到10-2水平的白血病细胞，由于敏感度的限制难以对109以下的白血病细胞进行准确定量，很难准确反映患者缓解后体内残留的白血病细胞水平。关于AL的MDR监测时间点的选择及MDR阴性界值以及MRD分析技术，国内外对于儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的研究报道较早也最多，国际上许多前瞻性研究已证实了MRD独立的危险度分层及判断预后的价值。关于MDR进行精确的危险度分层，欧洲BFM协作组[3]采用RQ-PCR检测MRD水平,选择诱导缓解治疗结束和巩固治疗前2个时间点，根据MRD水平将患者分为3个危险度组，MRD标危组(2个时间点MRD
有关急性髓系白血病(AML)的MDR报道相对于ALL少，可能的原因是AML患者MDR监测时间点、阈值还不确定，缺乏标准化的检测方法。国际国内已有多项研究应用FCM对AML进行MRD检测，大多数选择诱导化疗治疗后一个或几个时间点，有诱导化疗治疗后1周、诱导化疗治疗后14 d，21 d，第1次骨髓形态学达到CR时、强化治疗前以及CR后连续进行动态MRD监测等。国外一项较早的报告[9]根据MRD的检测水平将AML-CR的患者分为4组，即<10-4，10-4～10-3，103～10-2，>10-2，各组3年复发率分别为0，14%，45%，85%，认为对于MRD>10-2者，高度提示复发，应结合患者的情况选择强度大的化疗方案，可在一定程度上提高患者CR率。国内AML的MRD检测时间点的选择在诱导化疗治疗后的第21天开始的相关研究报道较多，时间点、方法、结论大体一致。在诱导化疗治疗后的第21天开始检测的MRD水平，每1～3个月检测1次，根据MRD水平将AL分为低、中、高3个组，高水平组MRD>1×10-2，中水平组1×10-4>MRD>1×10-2，低水平组MRD<1×10-4，观察3组2～3年的复发率存在明显的差异。认为可以把诱导治疗21 d的MRD<1×10-4看做预后良好的指标。1×10-2>MRD>1×10-4组与MRD<1×10-4组在复发的概率虽差异不明显，但MRD连续阳性且MRD>1×10-2则高度提示复发[10]。也有把时间点选择CRl后4周、强化治疗后及以后每3～6个月一次，以MRD≥1×10-4为阳性，MRD<1×10-4为阴性。发现CR1后即使初诊时判定为预后良好的，如果骨髓MRD持续阳性则绝大多数患者会复发，骨髓MRD从阴性转为阳性的患者均复发，在CRl后4周及强化治疗后骨髓MRD均阴性的患者可以长期CCR。因此认为选择在AML-CR后检测MRD有更好的价值[11]。由于目前国内外对于FCM检测AL-MRD方法的规范化、抗体组合的选择、阳性阈值的确定及最佳检测时机方面尚未达成统一标准，各实验室检测结果及临床应用上还存在着差异。但总的来说，不同时间点的MRD均与预后相关, MDR水平在调整治疗强度方面的作用，已得到充分肯定。MRD阳性的出现早于形态学，形态学CR时MRD阳性和阴性复发率差异明显，MDR<10-4或MDR>10-4是AL独立的预后指标已得到证实。有学者提出增加AML的分子诊断CR标准，当白血病细胞>10-2为未缓解，10-2-10-4为部分缓解，<10-4为完全缓解。不同量级的残留白血病细胞提示的预后不同,骨髓MRD也可能会成为AML患者预后判定指标[12]。
慢性粒细胞白血病(CML)分子学/遗传学反应能够预测疾病的进展与预后早已得到公认并应用于临床。MRD检测在CML的治疗评估中的价值毋庸置疑。美国NCCN指南和欧洲ELN推荐及中国指南均明确CML患者接受酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗中依据特定时间点的MDR(BCL/ABLmRNA)水平的监测来评估疗效，并根据BCL/ABLmRNA的定量级来指导和推荐随后的治疗，选择是继续原方案治疗不变、还是更换第二代TKI再或是进行异基因造血干细胞移植。尤其是在治疗早期(3个月及6个月)，分子学/遗传学反应能够预测长期的分子学反应、事件发生、疾病进展及生存已被肯定[13]。BCL/ABLmRNA水平的监测，把CML的治疗目标从最初的完全血液学缓解(CHR)、完全细胞遗传学缓解(CCyR)、主要分子学缓解(MMR)，到在获得稳定深层次分子学缓解的能够停药，CML达到“临床治愈”成为可能。
多发性骨髓瘤(MM)作为血液系统第二常见的恶性肿瘤，其治疗进展一直备受关注。与MM的PFS和OS密切相关的是缓解质量，高质量的缓解包括nCR，CR，sCR以及MRD转阴。许多前瞻研究显示诱导后患者存在着缓解深度的差异，缓解程度越深，总体预后越好，MRD转阴是诱导治疗追求的目标。Paiva等[14]用MFC评估许多不同诱导治疗后500余例 MM的MRD情况，显示MRD阴性和阳性患者的3年PFS率分别为90%～100%和35%～61%，3年OS率在MRD阴性和阳性患者中分别为94%～100%和76%～90%，在非自体造血干细胞移植(ASCT)的患者中，达到sCR和MRD阴性的患者预后最好。在国际骨髓瘤工作组(IMWG)的疗效判断标准中出现了严格意义的CR(sCR)；用MRI评估病灶局部是否存在肿瘤活性也能提高CR预后的意义,此外还采用其他更敏感的方法来检测是否存在MRD。国际骨髓瘤基金会(IMF)制定了零残留病灶(MRD—Zero)的目标。MM的MRD检测的价值不仅仅是体现在缓解的目标上，在强化治疗的患者中诱导治疗结束时MRD阴性患者的PFS显著优于MRD阳性的患者。以MRD为依据的巩固治疗和维持治疗，同样显现出明显的优势，此外，MRD对于MM患者是否需要行ASCT以及ASCT后MRD状态对预后的评估密切相关。对于MM的巩固治疗，维持治疗，以及MRD与其他指标结合指导分层治疗中的价值也已被愈来愈多的临床研究证实一些难治性及复发性MM患者，难以达到CR的大部分原因可能在于局部深层次病灶未能彻底清除，MM治疗及预后的临床策略制定将取决于 MRD 状态，无论是骨髓内还是骨髓外，对该类型患者都应进行持续的MRD监测[15]。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)对化疗高度敏感，多可获得临床缓解。在NHL分期诊断、分层治疗中对治疗效果的客观准确的评估至关重要，其中包括对瘤灶的宏观评估及对微小残留病灶的评估。关于淋巴瘤的MRD研究的报道不多，来自国内一项研究[16]，用Meta分析的方法对国内外已发表的高质量的有关NHL的MRD检测的方法及临床意义的研究进行综合分析，结果发现多数是应用PCR检测,PCR技术对NHL-MRD的检出率为70.38%。对于B-NHL，主要是通过测定Ig重排及Ig相关成分来监测MRD，常用的分子标记物为IGH基因重排11t(14；18)染色体易位。大多滤泡性淋巴瘤(FL)和套细胞淋巴瘤(MCL)是通过监测bcl-2基因或Ig重链基因来监测MRD。在临床分期中III/IV期患者MRD的检出率高于I/II期患者,这一结果提示，MRD的检测更应在Ill/IV期NHL患者中展开。Bcl-2/IgH融合基因不仅仅作为监测MRD的标志，还被应用于NHL的自体干细胞移植，植入MRD阴性自体干细胞对于NHL患者的远期无病生存至关重要，自体移植分子生物学阴性的干细胞可使FL和MCL患者获得持久的临床和分子生物学缓解。
恶性血液病的治疗成功取决于精确诊断、动态监测和精准治疗。MRD水平不仅有助于对患者进行危险度分层、调整治疗方案，而且是判断患者预后及预测复发的一个有效因子，随着免疫学、分子生物学及细胞遗传学等技术的广泛展开，MRD的检测方法得到了较快的改进，MRD 监测在恶性血液病的临床价值将受到越来越多的关注。
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(收稿日期：2016-01-25)
DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.001
[作者简介]李静(1957-)，女，主任医师/教授，硕士生导师。
[作者单位] 安徽省蚌埠市第三人民医院 血液病科 233000
·述评·
