曹劲松,周　刚,戚家峰,罗艳卓,邢宇彤

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)



无抓持手术技术在单孔胸腔镜肺部手术中的应用①

曹劲松,周刚,戚家峰,罗艳卓,邢宇彤

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要:目的:总结单孔胸腔镜肺部手术中应用无抓持技术的安全性、可行性及技术要点。 方法:回顾性研究2014-09～2015-12佳木斯大学附属第一医院心胸外科应用无抓持手术技术顺利完成单孔胸腔镜肺部手术的84例患者的临床资料，男50例，女34例，平均年龄(48±10.0)岁。其中单孔胸腔镜肺叶切除15例，单孔胸腔镜肺段切除6例、肺肿物切除15例，肺大疱切除术40例，胸膜活检8例。 结果:84例均应用无抓持手术技术顺利完成手术，中转开胸5例，且肺叶切除患者应用无抓持技术完成纵隔淋巴结清扫，(11±0.5)个。胸腔闭式引流时间为(3.2±2.2)d，术后住院(9.0±2.3)d。全组无围手术期死亡，无严重并发症发生。结论:单孔胸腔镜肺部手术中使用无抓持技术是可行的，能减少器械间的相互干扰并且可以保证术野的清晰干净，同时能减少对肺部的过分钳夹及牵拉损伤，更符合单孔胸腔镜的手术操作。

关键词:单孔；胸腔镜手术；无抓持手术技术；肺部手术

随着微创技术在外科手术中的应用和发展，微创手术成为了外科治疗的发展趋势。单孔胸腔镜手术因其手术切口小，手术创伤程度低，术后瘢痕疼痛，出血感染及其并发症发生率低，住院时间和恢复时间短等优点[1，2]，成为当今胸外科的一大热点，从2011年Gonzalez-Rivas报道首例单孔胸腔镜肺叶切除术后，单孔胸腔镜技术便在国内外迅速推广，单孔胸腔镜下袖式肺叶切除[3]、双袖式肺叶切除[4，5]、全肺切除[6]和肺段切除[7]等方法陆续开展并得到应用。单孔胸腔镜下手术操作技术目前尚未有明确的专家共识。单孔胸腔镜手术中，一个手术小切口需容纳所有器械及胸腔镜的进出，如果同时需要置入多个器械进行操作时，很难避免器械间的相互干扰。 无抓持手术技术是在吸引器推吸配合下无需抓持肺组织、血管、淋巴结等组织完成手术操作，具有所需器械少、术野清楚及肺组织等损伤少等优点。我们在单孔胸腔镜肺部手术中使用该技术并且取得了良好的效果。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2014-09～2015-12，84例在佳木斯大学附属第一医院心胸外科行单孔胸腔镜肺部手术的患者资料，2015年12月应用无抓持手术技术顺利完成单孔胸腔镜肺部手术的84例患者的临床资料，男50例，女34例，平均年龄(48±10.0)岁。其中单孔胸腔镜肺叶切除15例，中转开胸5例，单孔胸腔镜肺段切除6例、肺肿物切除15例，肺大疱切除术40例，胸膜活检8例。

1.2手术方法

全部患者术前常规准备，包括禁烟、呼吸道准备、营养支持等，对有呼吸道合并症患者进行积极对症治疗，努力创造手术条件。特别是呼吸道准备，术前雾化吸入3～7d，加强体疗及呼吸功能锻炼，清除呼吸道分泌物，解除支气管痉挛。肺部手术患者术前0.5～1h应用抗生素一次。术后均应用吸气训练器及机械辅助排痰机+体位排痰进行物理治疗。

84例患者均由同一手术组完成，均采用静脉联合气管内全身麻醉，双腔气管插管[8]，术中采取控制肺膨胀度的低潮气量通气技术[9]，改侧卧位，单侧健肺通气，根据肿瘤大小及病变部位确定切口位置，通常取腋中线第5肋间做一长约2.5～4cm小切口，电刀切开肌肉、肋间肌并进入壁层胸膜进入胸膜腔，切口充分电凝止血，观察镜探查，如无黏连，放置软性切口保护套，置入10mm的300胸腔镜置于切口后部，使用双关节腔镜器械或卵圆钳钳夹小纱布推挤肺组织帮助显露术野。术者左手持弯头吸引器，右手持超声刀或电钩，边吸引边显露边操作。肺部组织采用Covidien公司 Endo GIA切割闭合，局部采用爱惜康2-0/T非吸收缝线缝合。如手术中需清扫淋巴结，清扫过程中，术者仅使用弯头吸引器及电钩(或超声刀)配合操作，不使用淋巴结钳或卵圆钳等钳夹肺组织或淋巴结[10]，纵隔淋巴结清扫采用刘伦旭等报道的整块纵隔淋巴结切除的方法[11]，若后纵隔显露困难，则转动手术台，让患者呈半俯卧位，半俯卧位状态下，肺在重力作用下自然下垂，显露后纵隔相对方便，纵隔淋巴结清扫完成后，采用“止血纱布+明胶海绵”常规填塞止血。术后经手术切口常规留置胸腔闭式引流管。

1.3统计学方法

2结果

84例均应用无抓持手术技术顺利完成单孔胸腔镜手术，且肺叶切除患者应用无抓持技术按国际标准顺利完成纵隔淋巴结清扫，(11.3±0.5)个。术后痰血5例，均为陈旧性暗红色，予以保守治疗后均顺利出院。胸腔持续少量渗血1例，系胸膜广泛粘连所致，予以保守治疗后治愈出院。术后肺部感染5例，均为术前有较严重的慢性阻塞性肺疾病，予以抗炎对症治疗后治愈出院。全组均未见术后淋巴管漏、支气管胸膜瘘、乳糜胸、食管瘘等并发症。术后放置胸管(2.5±1.4)d，术后住院(10.5±2.3)d。见表1。全组无围手术期死亡，无严重并发症发生。

全组患者临床资料与文献报道传统胸腔镜手术对比[12]，手术时间上显著多于文献报道(P<0.05)，在术中出血量、术后镇痛时间、留置胸管时间、痰中带血时间及术后住院天数等方面显著优于文献报道(P<0.05)。

3讨论

近年来，胸部微创手术发展迅速，因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，已成为心胸外科研究的热点。Congregado 等[13]发现与传统开胸手术相比较，VATS可以降低患者术后急性期反应，减轻对患者免疫功能的抑制，提高患者的长期预后。

目前国内外研究及经验证实，单孔胸腔镜肺部手术的安全性及可行性，并进行了袖式、双袖式肺叶切除、肺段切除等高难度手术。目前国内许多单位陆续开展了单孔胸腔镜肺部手术[14]。已经有文献表明，单孔胸腔镜肺叶肺段切除术在手术时间、出血量、住院时间上甚至优于多孔胸腔镜手术[15]。但本手术组因为前期手术操作及配合不熟练等因素，导致本组患者手术时间显著多于文献报道的传统胸腔镜手术，还需要进一步扩大样本量证实。

单孔胸腔镜下无抓持手术技术使用的是吸引器配合电钩或者超声刀，只需要很少的操作器械且能保证术野的清晰及电钩或超声刀工作的极佳条件。吸引器能将电钩或超声刀产生的烟或雾、分离过程中导致的出血或者渗出液及时吸走，从而保证手术视野的清晰并保证电钩或超声刀的良好工作效能，以至于不受出血或渗液的干扰。同时，吸引器具有钝性分离及牵拉的作用，不钳夹肺组织、血管、淋巴结等组织可以最大程度的减少其破裂、出血及损伤可能。对于单孔胸腔镜肺叶切除术后淋巴结的清扫，无抓持手术技术可减少因钳夹淋巴结导致破碎并减少由此导致的出血及肿瘤播散的可能。鉴于单孔胸腔镜手术切口较小，器械容易相互干扰，使用无抓持手术技术将最大程度的减少器械间的相互干扰且保证术野的干净清晰，因此笔者所在单位手术组在单孔胸腔镜技术开展以来，一直使用无抓持手术技术。

经初步临床探索，笔者手术组认为，肺部楔形切除及小的纵隔、胸腔肿瘤应用无抓持单孔胸腔镜技术相对容易。而肺叶切除加上纵隔淋巴结清扫相对困难，肺叶切除时尽可能采用单向式切除方式，即肺静脉、支气管、肺动脉方向顺序递进，减少肺的反复翻动，有利于视野暴露和操作方便。因单孔胸腔镜肺叶切除需要手术医师具备娴熟的内镜操作技巧和丰富的常规肺叶切除的手术经验方能完成。

根据我们目前的经验，在单孔胸腔镜手术中使用无抓持手术技术是安全、可行的，能减少器械的相互干扰并保证术野的清晰干净，同时能减少对肺组织等的钳夹、牵拉等损伤，更能体现此技术的优越性。但是单孔胸腔镜无抓持技术要求操作技术较高，左右手能同时实施手术操作与配合，同时对于无抓持技术对预后的影响及其优越性，有待多中心进一步扩大样本并进行对照研究。

参考文献:

[1]史长任，张海平，朱辉，等．电视胸腔镜手术与开胸手术在纵隔肿瘤治疗中的应用[J]．医学综述，2014，20(12):2241-2243

[2]Samson P,Guitron J,Reed MF,et al．Predictors of conver-sion to thoracotomy for video-assisted thoracoscopic lobectomy:a retrospective analysis and the influence of computed tomography-based calcification assessment[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145(6) : 1512-1518

[3]Gonzalez-Rivas D, Fieira E. Left lower sleeve lobectomy by uniportal video-assisted thoracoscopic approach [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014,18(2):237-239

[4]Gonzalez-Rivas D,Fieira E,Torre M,et al.Bronchovascular right upper lobe reconstruction by uniportal video-assisted thoracoscopic suigery[J]. J Throac Dis,2014,6(6):861-863

[5]Gonzalez-Rivas D,Delgado M,Fieira E ,et al.Double sleeve uniportal video-assisgted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer[J].Ann Cardiothorac Surg,2014,3(2):2225-319X

[6]Gonzalez-Rivas D,Delgado M, Fieira E, et al.Uniporatal Video-assisted thoracoscopic pneumonectomy[J].J Thorac Dis,2013,5(s3):246-252

[7]Gonzalez-Rivas D,Mendez L ,Delgado M,et al.Uniportal viedo-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy [J].J Thorac Dis,2013,5(s3):226-233

[8]高丽，曾凡荣，杨波. 不同麻醉方法对胸腔镜手术单肺通气时应激状态的影响[J]. 黑龙江医药科学，2014,37(4)：112-113

[9]张强华，杨秀娟，王东伟,等.剖胸术中控制肺膨胀度的低通气策略[J]. 黑龙江医药科学，2011,34(4):106-107

[10]Lin Z, Xu S, Wang Q. Uniportal viedo-assisted thoracoscopic surger right upper lobectomy with systematic lymphadenectomy in a semiprone position[J].J Thorac Dis, 2014,6(12):1840-1842

[11]刘伦旭，刘成武，朱云柯，等.胸腔镜无抓持整块纵隔淋巴结切除[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015,22(1)：1-3

[12]王正，林少霖，李标,等.电视胸腔镜围手术期并发症的回顾性分析[J].中华外科杂志,2001,39 (5):359-361

[13]Congregado M，Merchan RJ，Gallardo G，et al．Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: 13 years experience[J]．Surg Endosc，2008，22(8)∶1852-1857

[14]鲍熠，周逸鸣，杨倍，等.单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例[J].中华胸心血管外科杂志，2013,29(8)：493-494

[15]Wang BY, Liu CY, Hsu PK, et al.Singal-incision Versus Multiple-incision Thoracoscopic Lobecomy and Segmentectomy:A Propensity-matched Analysis[J].Ann Surg,2015,261(4):793-799

作者简介：①曹劲松 (1991～)男，安徽安庆人，在读硕士研究生。 通讯作者：邢宇彤 (1970～)男，黑龙江佳木斯人，博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。 E-mail: xingyt@163.com。

中图分类号：R655.3

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)04-0083-02

(收稿日期：2015-12-04)