白忠义+王磊+薛如刚+刘帅+刘雅琳

【摘要】 目的 探讨单孔胸腔镜手术治疗胸部疾病的安全性及可行性。方法 25例施行全身麻醉（全麻）双腔气管插管下单孔胸腔镜手术患者， 切口位于腋前线与腋中线间第4肋间， 长约4 cm， 置入一次性切口牵开器， 置入5 mm 30°胸腔镜及器械， 行自发性气胸18例、纵隔肿瘤3例（胸腺囊肿、心包囊肿各1例， AB型胸腺瘤1例）、肺叶楔形切除4例。结果 1例右上叶周围型结节术中病理为腺癌， 中转开胸， 余下病例无中转开胸。手术时间35～116 min、平均53 min， 出血量20～100 ml、平均45 ml。胸腔闭式引流时间3～8 d， 平均4.2 d。术后随访3～12个月， 无复发及其他并发症。结论 单孔胸腔镜手术治疗胸部良性病变安全、可行。

【关键词】 单孔；胸腔镜手术；胸部病变

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.066

电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）已经被广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。传统的VATS由3～4个小切口组成， 随着技术的进步及手术器械的改进， VATS的切口逐渐减少， 2003年Migliore[1]首次报道单孔胸腔镜技术（single-site VATS）。该技术将传统胸腔镜多个体表穿刺孔汇聚于一个操作孔， 从而减少对胸壁的创伤， 降低与穿刺孔相关的并发症的发生率[2]。选取2012年6月～2015年5月本科实行单孔VATS手术治疗胸部疾病25例， 现将经验总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年6月～2015年5月本科实行单孔VATS手术治疗胸部疾病患者25例， 其中男 17例， 女 8例， 年龄19～48岁， 平均年龄26.5岁。其中右侧自发性气胸12例， 左侧自发性气胸6例， 纵隔肿瘤3例（胸腺囊肿、心包囊肿各1例， AB型胸腺瘤1例）、右上肺叶周围型结节3例， 左上肺叶周围型结节1例。入选标准：①均为中青年患者， 身体状况良好， 无其他系统合并疾病；②术前均经胸部CT证实胸腔无明显粘连；③气胸患者术前均经胸部高分辨CT扫描显示肺尖部肺大疱的存在且病变较局限；④纵隔肿瘤患者均经强化CT提示病变与周围组织无明显侵犯且病变偏向于右侧；⑤肺部结节患者结节均为1～2 cm， 结节位于肺边缘部位且可行肺叶楔形切除。

1. 2 手术方法 左上叶结节和左侧气胸患者经左胸切口， 其余患者均经右胸切口。气胸患者入院后常规于患侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流（应用穿刺包）， 所有患者经完善术前准备后手术。术中行全麻双腔插管， 健侧卧位， 健侧单肺通气。于患侧腋前线与腋中线第4肋间处做一1.5 cm切口， 置入Trocar、置入5 mm 30°胸腔镜探查， 评估能否行单孔胸腔镜手术。因术前经严格筛选， 所有患者经评估后均可行单孔手术治疗。撤出胸腔镜及Trocar， 向前后延长切口至4.0 cm， 置入一次性切口牵开器， 肺部病变患者靠近切口腹侧置入胸腔镜， 腔镜用线绳向腹侧牵拉， 目的是将腔镜固定于切口腹侧。其中5例经右侧切口患者胸顶有条索状粘连， 置入电凝勾分离粘连。之后对病变所在的具体部位进行观察， 观察时可经操作孔置入腔镜用卵圆钳辅助牵拉肺叶以便于全面观察。本组17例肺部病变患者寻找到肺部病变后从操作孔置入内镜用卵圆钳钳夹住肺部病变的基底部， 稍向腹侧牵拉后将卵圆钳至于切口腹侧， 置入内镜用直线切割缝合器在距基底部约0.5 cm切除病变。5例气胸患者肺大疱可经切口牵出， 于基底部应用直线切割缝合器切除肺大疱。纵膈肿瘤患者靠近背侧置入胸腔镜， 腔镜用线绳向背侧牵拉， 目的仍是将腔镜固定于切口背侧， 再经切口置入超声刀及腔镜用吸引器， 在吸引器的协助下完成纵隔肿瘤的切除（术中病理均证实为良性病变）。手术完成后温盐水冲洗胸腔， 常规行漏气实验， 观察有无漏气情况出现并再次探查有无病变残留后， 气胸患者使用碘伏纱布进行胸膜固定。靠近切口背侧置入胸腔闭式引流管1根， 分层缝合切口。术后胸片提示肺复张良好， 胸管无漏气、每日引流量在100 ml以下时将引流管拔除。其中1例右上叶结节行肺叶楔形切除， 术中病理提示肺腺癌而中转开胸手术， 行腔镜辅助小切口肺癌根治术， 其余患者均经单切口完成手术。

2 结果

1例右上叶结节行肺叶楔形切除， 术中病理提示肺腺癌而中转开胸手术， 行胸腔镜辅助小切口肺癌根治术， 其余患者均经单切口完成手术。所有单切口患者手术时间35～116 min、平均53 min， 出血量20～100 ml、平均45 ml。胸腔闭式引流时间3～8 d， 平均4.2 d。术后随访3～12个月， 16例患者出现术侧季肋部麻木疼痛感， 不影响日常生活及工作， 无气胸复发及其他并发症出现。

3 讨论

首次报道应用VATS治疗肺大疱后， VATS已经广泛应用于胸部疾病的诊治。VATS多采用单操作孔（二孔）或双操作孔（三孔）手术治疗。随着技术的进步、手术器械的改进及微创理念的普及， VATS的手术切口逐渐减少。单孔VATS技术将传统胸腔镜多个体表穿刺孔汇集于一个（观察孔、操作孔、胸管引流孔合一）， 从而减少对胸壁的创伤， 降低与穿刺孔相关的并发症的发生率， 减少手术瘢痕， 使体表更加美观[3， 4]。文献指出[5]， 单孔胸腔镜手术用于肺大疱、周围型小结节肺叶楔形切除、壁层胸膜活检、纤维板剥脱术等简单的胸部疾病， 安全、有效， 具有微创、美观、恢复快等优点。

既往有常规胸腔镜手术的经验， 经过严格的病例选择， 挑选一些手术操作相对简单的胸部疾病行单孔VATS。个人认为单孔VATS具有如下优点：①因只有一个约4.0 cm的切口， 创伤更小， 术后恢复更加顺利， 术后也更加美观；②因为只经过一个切口操作， 术中只需术者及1名扶镜的助手， 节约人力；如果应用腔镜辅助系统， 只需术者一人便可完成手术， 更加节约人力；③如果术中出现意外情况， 可迅速经单孔延长切口， 行腔镜辅助小切口手术或常规开胸手术。单孔VATS也有一些不足， 如所有器械均经一个切口进入， 器械之间不能成角， 存在器械之间相互打架的情况， 还有就是因为手术器械均经一个切口进入， 几乎是在一个操作平面上进行手术， 病变部位显露的立体感不强。所以， 手术器械是限制单孔胸腔镜技术发展的瓶颈之一[6]。

总之， 应用常规胸腔镜器械单孔胸腔镜手术对于操作不复杂的胸部疾病安全、可行， 治疗效果良好。相信随着技术的进步及微创器械的发展， 单孔胸腔镜手术会更加普及， 并能够解决更加复杂的胸部疾病。

参考文献

[1] Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery， 2003， 126（5）：1618-1623.

[2] 滕洪， 王述民， 曲家骐， 等. 自发性气胸肺大疱分型及胸腔镜手术方法探讨. 中国微创外科杂志， 2013， 13（7）：584-587.

[3] Bucher P， Pugin F， Morel P. Scarless surgery： reality through umbilical laparoendoscopic single site surgery. Rev Med Suisse， 2009， 5（209）：1412-1415.

[4] Autorino R， Stein RJ， Lima E， et al. Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery. International Journal of Urology， 2010， 17（5）：410-431.

[5] 曹庆东， 高雪峰， 李晓剑， 等. 单孔胸腔镜手术的临床应用. 中华胸心血管外科杂志， 2011， 27（9）：546-548.

[6] 徐大华. 单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析. 中国微创外科杂志， 2010， 10（1）：21-22.

[收稿日期：2016-03-31]