·综述·

膝关节内侧副韧带损伤的临床治疗及研究进展

张现超，任栋(综述)，王鹏程*(审校)(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

[关键词]内侧副韧带，膝；膝损伤；治疗；综述文献

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.037

膝关节是人体关节中运动量大且负重多的关节，其结构极为复杂，而膝关节内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)可以限制并维持膝关节运动和保护膝关节稳定。体育运动和交通创伤常常导致膝关节MCL损伤，这将会引起膝关节内侧松弛、膝关节外翻不稳定等，远期并发症可发生创伤性关节炎，引起长期疼痛、膝关节退变等。所以，对于膝MCL损伤，恢复膝MCL关节的作用及正确合理的治疗显得极为重要。现就膝关节MCL的解剖、功能、损伤机制、分类与诊断、治疗原则、治疗方法综述如下。

1膝关节MCL的解剖和功能

1.1解剖膝关节MCL分为浅、深两层。浅层形状呈三角形，分为前纵束和后斜束：前纵束起自股骨內上髁，内收肌结节前下方，止于胫骨内侧，未与内侧半月板相连；后斜束又分为后上斜束和后下斜束，后上斜束起自股骨内收肌结节，向后下方与内侧半月板、关节囊及胫骨内侧髁后缘相连，后下斜束起自半膜肌纤维，向前下与前纵束相连。深层起自股骨内上髁下缘，中部与内侧半月板相连，止于胫骨平台内侧缘。

1.2功能膝关节MCL浅层主要作用是在膝关节屈伸过程中抵抗外翻外旋应力，其中前纵束主要作用是在膝关节伸直位时抵抗外翻应力，后斜束主要作用是在屈膝时抵抗外旋应力。膝关节MCL深层加厚了关节囊，但对膝关节内侧结构的稳定作用很弱。总之，膝关节MCL的功能就是限制膝关节屈伸活动范围、保持膝关节稳定性，而膝关节MCL浅层又在其中扮演主要角色。

2膝关节MCL的损伤机制

抵抗外翻外旋应力是膝关节MCL的主要作用，在屈伸膝关节过程，于膝关节轻度屈曲位时，膝关节MCL最易受损，此时小腿外展外旋或固定足和小腿而股骨内收内旋，多发生于滑雪或滑冰刹车时、足内侧突然用力时、体操运动双腿落地时、车祸直接撞击膝外侧时等。在膝关节伸直位时，膝关节MCL浅层是承受膝关节外翻外旋的最大应力，前交叉韧带、膝关节MCL深层等则为其次；在膝关节屈曲位时，使小腿外展，同样是膝关节MCL浅层为承受此时外翻应力的主要应力。承受应力越大越容易受损伤，可见，膝关节MCL浅层是膝关节屈伸过程中最容易受伤的。

3膝MCL的损伤分型

①损伤时间分型：新鲜损伤和陈旧性损伤是根据损伤时间长短来划分的。急性损伤和慢性损伤是根据损伤时间急慢来划分的。②损伤病理类型分型：分为3种，即部分断裂、完全断裂、合并其他结构断裂。③损伤程度分型(分为3度)：Ⅰ度，膝关节MCL浅层纤维撕裂，X线平片示双侧内侧关节间隙差异<3 mm，应力位X线平片示膝内侧间隙增宽3~5 mm,局部压痛但无关节不稳；Ⅱ度，MCL部分深层纤维撕裂，X线平片示双侧内侧关节间隙差异3~5 mm，应力位X线平片示膝内侧间隙增宽6~10 mm,此时合并关节囊韧带部分破裂，轻度渗出，有轻到中度的关节不稳，但仍可找到牢靠的止点；Ⅲ度，MCL完全破裂，X线平片示双侧内侧关节间隙差异>5 mm，应力位X线平片示膝内侧间隙增宽>10 mm,此时合并关节囊韧带完全破裂，明显渗出，并出现显著的关节不稳，不能找到牢靠的止点。

4膝关节MCL损伤的诊断

诊断膝关节MCL损伤的临床手段有临床体检、X线平片及应力X线平片、CT、MRI、高频彩色多普勒超声、关节镜检查等。①临床体检是最基本的检查：临床表现主要为膝关节疼痛；损伤重时膝内侧肿胀、青紫，疼痛剧烈，患肢不能负重，膝关节活动障碍；膝内侧局部有压痛点或可扪及裂隙或空虚感；患者双下肢在麻醉下或痛点封闭后，患肢较健侧更加外旋；侧方应力试验包括膝关节0 °位和30 °位侧方应力试验，0 °位侧方应力试验阳性常提示前交叉韧带、半月板和膝关节MCL合并损伤。②X线平片及应力X线平片检查对诊断膝关节MCL损伤有重要价值，并可依此判断其损伤程度，指导临床治疗方案。③CT主要表现是韧带不同程度增粗、模糊及肿胀、韧带断裂及韧带附着处撕脱，即对MCL撕脱骨折比较敏感。④MRI是一种无痛性检查方法，并可以确定损伤位置、判断损伤程度、指导治疗方案，是一种最佳检查方法之一；MRI主要显示为韧带连续性中断，局部或弥漫性肿胀，信号增高[1]。⑤高频彩色多普勒超声：能显示韧带损伤程度及部位，有良好的诊断价值[2]。⑥关节镜检查：有直接观察、确定韧带损伤部位、指导临床等优点，而在观察、诊断、治疗滑膜、软骨、半月板等病变中还可以发挥更大的作用。

5膝关节MCL损伤的治疗

5.1治疗原则随着对膝MCI 解剖结构、生物力学及生理学愈合过程的深入研究，有学者对单纯膝关节MCL损伤持保守治疗态度，而有学者则认为及时手术修复损伤的膝关节MCL可以恢复膝关节功能，保证膝关节稳定性。目前，国内外大多数学者主张单纯I度及Ⅱ度MCL损伤选择保守治疗，Ⅲ度MCL损伤选择手术治疗，尤其是合并损伤，但手术方法及手术时机的选择仍存在争议[3-6]。

5.2非手术治疗主要是采用石膏或膝关节支具固定，将膝关节固定于屈膝20~30 °，早期锻炼股四头肌功能，4~6周拆除外固定，用持续被动运动器锻炼，辅以激光、超声、神经生长因子治疗等。

5.3手术治疗

5.3.1新鲜膝关节MCL损伤的手术治疗①单纯膝关节MCL完全断裂：膝关节MCL损伤的手术方法国内外有很多报道，根据韧带损伤部位不同采用的手术方式也有所不同。对于膝关节MCL体部损伤，损伤较轻者则可直接行断端水平褥式缝合并做减张缝合加强，而损伤严重者则先将韧带与邻近正常组织缝合，后用自体或异体腱肌移位至MCL薄弱处与MCL缝合以加强修复或重建MCL，不同学者有不同的选择方法，可以选择同侧股薄肌移位，半腱肌或腘绳肌腱重建MCL，缝匠肌动力修复等[7-10]。膝关节MCL深层撕裂，随着关节镜的广泛应用，对MCL深层关节囊韧带断裂的患者也可进行关节镜下的紧缩术，对恢复膝关节的稳定性有重要的作用。对于膝关节MCL自起止点骨面撕脱，许多学者采用带线锚钉治疗MCL附着点部断裂，并获得满意疗效[4,11-12]。可吸收螺丝钉(线)有生物相容性良好、强度大、避免再次手术取内固定、大大减轻患者痛苦及经济负担等强大优势，所以其在膝关节韧带损伤修复中应用越来越广泛。各种手术方法疗效各异，由于没有采用统一的疗效评定标准，或对MCL损伤程度及合并的膝关节其他结构损伤没有进行统计学分析，对各种治疗方法的优劣没有横向的对比，目前没有标准的治疗方案。②膝关节MCL损伤合并损伤：膝关节MCL损伤合并后内侧角损伤严重影响膝外翻和旋转稳定性，因此许多学者认为在修复膝关节MCL的同时修复后内侧角的稳定性。Robert等[13]提出膝关节后内侧复合体是保证膝关节稳定性必不可少的一部分。刘宪民等[14]对膝关节后内侧结构损伤积极外科治疗，手术效果满意,膝关节内后侧稳定性得到恢复。Kim等[15]采用保留止点的单股自体半腱肌等长重建 MCL浅层和后斜韧带，Liu等[16]采用胫前肌腱重建 MCL和后斜韧带，Wijdicks等[3]采用双股肌腱通过骨隧道技术同时重建MCL浅层和后斜韧带，术后均获得满意疗效。另外，80% Ⅲ度膝关节MCL损伤的患者合并其他韧带损伤，其中95%合并前交叉韧带损伤。因为膝关节MCL愈合质量会受到半月板和交叉韧带破裂继发不稳定的影响，所以手术治疗时，必须遵循先修补或切除半月板，再修复或重建交叉韧带，最后修补或重建膝关节MCL由关节内向关节外逐渐修复的原则。Osti等[17]采取关节MCL Ethibond缝线锁扣缝合膝关节MCL及同时切取对侧腘绳肌腱重建前交叉韧带治疗膝关节MCL联合前交叉韧带损伤，术后获得满意疗效。Wahl等[18]采取单股异体肌腱通过骨隧道重建后交叉韧带和膝关节MCL治疗膝关节MCL联合后交叉韧带损伤，效果良好。

5.3.2陈旧性膝关节MCL损伤的手术治疗膝关节MCL急性损伤后，如果没有积极处理或处理不当，其将在牵拉过程中、松弛状态下瘢痕愈合，从而引起膝关节内侧结构松弛、膝关节不稳定等，并可继发膝关节创伤性关节炎、加速退变，故应积极采取手术治疗措施。由于陈旧性损伤部位瘢痕增生与周围正常组织分界不清，很难进行断端直接缝合，国内外学者有不同手术方法，以往采用MCL 股骨止点上移术、MCL股骨止点深埋术等。刘成恩等[19]采用股薄肌修复膝MCL及缝匠肌移位重建膝关节前内侧旋转稳定功能，疗效满意。近年来很多学者采用自体或异体肌腱重建MCL，如自体或异体半腱肌、异体跟腱等均取得了良好的效果[20-24]。目前，陈旧性膝关节MCL损伤的手术方案多种多样，但没有统一的标准。

6 术后一般处理及康复

修复或重建韧带后，用膝关节支具或石膏固定屈膝位20~30 °，一般在术后3 d开始锻炼股四头肌，术后4~6周根据膝关节活动情况拆除膝关节支具或石膏，开始锻炼膝关节屈伸活动，避免膝关节外展外旋活动，一般术后6周可扶拐下地行走，术后3个月恢复轻度工作，术后半年恢复正常活动。

[参考文献]

[1]俞国有，阮建江，陈浩军，等.X 线与MRI 对膝关节内侧副韧带损伤的表现分析[J].中国医学影像学杂志，2011，19(5):377-379.

[2]吴建国，黄钢勇，蔡叶华，等.高频彩超早期诊断膝关节内侧副韧带损伤[J].国际骨科学杂志，2014，35(6)：397-399.

[3]Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al. Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee[J]. J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(5)：1266-1280.

[4]黄益奖，陈文良，张雷，等.缝合锚钉治疗急性膝关节内侧副韧带止点损伤的临床疗效[J].中国骨伤，2014，27(2)，137-139.

[5]Stephens S，Politi J，Backes J，et al. Repair of medial collateral ligament injury during total knee arthoplasty[J]. Orthopedics，2012，35(2)：154-159.

[6]王耀宗,张莹,马军.应用同种异体肌腱重建膝内侧副韧带损伤16 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4)：347-348.

[7]卢启贵，王平，黄东红，等.自体半腱肌转移解剖重建膝内侧副韧带Ⅲ度损伤的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志2014，29(1):94-95.

[8]陶晨,翟睿,苏建华,等.股薄肌和半腱肌移位修复膝内侧副韧带损伤[J].临床骨科杂志，2009，12(2):175-176.

[9]朱威宏,陈游,王万春,等.自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤[J].中国组织工程研究，2014，18(46):7463-7467.

[10]刘金祥，丁元斌，唐怀滨.应用缝匠肌动力修复膝关节内侧副韧带损伤10 例[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(1)：57-58.

[11]徐鹏,李欢.带线锚钉在膝关节内侧副韧带损伤中的应用[J].中外医学研究，2014，12(35):47-49.

[12]王磊，梁文清，翁东，等.缝合锚钉内固定治疗膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(2)：150-151.

[13]Robert H,Miller Ⅲ.Knee Injuries[M].10th ed.Philadelphia:Mosby,2003:787-856.

[14]刘宪民,刘松波,张志富,等.膝关节后内侧结构损伤早期修复疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2009,17(14):1058-1061.

[15]Kim SJ，Lee DH，Kim TE，et al. Concomitant reconstruction of the medial collateral and posterior oblique ligaments for medial instability of the knee[J]. J Bone Joint Surg Br，2008，90(10):1323-1327.

[16]Liu H,Wang F,Kang H,et al. Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and the posterior oblique ligament of the knee[J]. Acta Orthop Belg,2012,78(3):400-404.

[17]Osti L,Papalia R,Del Buono A，et al. Simultaneous surgical management of chronic grade-2 valgus instability of the knee and anterior cruciate ligament deficiency in athletes[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(3)：312-316.

[18]Wahl CJ,Nicandri G. Single-Achilles allograft posterior cruciate ligament and medial collateral ligament reconstruction：a technique to avoid osseous tunnel intersection，improve construct stiffness,and save on allograft utilization[J]. Arthroscopy,2008，24(4)：486-489.

[19]刘成恩，李人河，刘炎芬，等.静力结合动力稳定修复膝内侧副韧带陈旧性损伤[J].中国修复重建外科杂志，2011，25(1):30-32.

[20]李文虎，李文锐，袁艾东，等.半腱肌肌腱返折悬吊治疗膝内侧副韧带陈旧性损伤[J].中国矫形外科杂志，2012，20(18)：1724-1726.

[21]孙克民，王平，卢启贵.同种异体半腱肌腱解剖重建修复膝内侧副韧带3 度损伤的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6):555-556.

[22]王耀宗，张英，马军.应用异体肌腱重建膝内侧副韧带损伤16 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4):347-348.

[23]Marx RG,Hetsroni I. Surgical technique:medial collateral ligament reconstruction using achilles allograft for combined knee ligament injury[J]. Clin Orthop Relat Res,2012,470(3):798-805.

[24]刘江锋.异体跟腱重建膝内侧副韧带陈旧性损伤的疗效观察[J].创伤外科杂志，2014,16(1)：67.

(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R687.76

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0119-03

*通讯作者

[作者简介]张现超(1987-),男,河北隆尧人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

[基金项目]河北省科学技术研究与发展计划(13277735D)

[收稿日期]2015-03-16；[修回日期]2015-04-16