钱　斌，王道猛，吴　俊，张春阳(扬州大学医学院附属江都人民医院胸外科，江苏 扬州 225200)



·论著·

县级医院行微创食管癌根治术84例手术并发症临床分析

钱斌，王道猛，吴俊，张春阳(扬州大学医学院附属江都人民医院胸外科，江苏 扬州 225200)

[摘要]目的探讨县级医院开展微创食管癌根治术的安全性及可行性。方法回顾性分析84例行微创食管癌根治术患者的临床资料。结果胸腔镜手术时间(85.0±30.4) min，腹腔镜手术时间(55.0±20.0) min，术后病理诊断均为鳞状细胞癌。无围手术期死亡患者，中转开放手术3例，其中开胸2例，开腹1例。术中并发症：支气管动脉出血2例，胸导管损伤3例，胃左血管损伤1例。术后并发症：术后急性肾功能损伤1例，急性肝功能损伤1例，大出血2例，急性胃排空障碍2例，吻合口瘘2例，肺部感染6例，喉返神经损伤8例，吻合口狭窄2例。结论在选择合适病例的前提下，县级医院能够开展胸腹腔镜联合食管癌根治术，微创食管癌手术在围手术期优势明显，能够推广应用。

[关键词]食管肿瘤；胸腔镜检查；腹腔镜检查

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.024

食管癌是我国目前常见的消化道肿瘤，手术是治疗食管癌的主要手段之一，传统食管癌手术创伤大，术后并发症多。近年来腔镜外科迅速发展，目前微创食管癌手术已在全国逐步开展并成为食管癌手术的研究热点，而县级医院开展微创食管癌手术尚不多见。本研究旨在探讨县级医院开展微创食管癌手术的安全性及可行性。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年12月—2014年7月我科行微创食管癌手术患者84例，男性50例，女性34例，年龄48~74岁，平均(67.0±5.6)岁。术前均行胃镜检查获取病理，病理类型均为鳞状细胞癌。病灶位于胸上段5例，胸中段52例，胸下段27例。术前分期为T1~2N0~1M0术前均根据胸腹部增强CT检查明确肿瘤外侵情况及淋巴结肿大情况，判断肿瘤切除可能性，患者均无腹部手术史，体型为消瘦体型。所有患者均顺利完成手术，术后病理分期T1~3N0~1M0。

1.2手术方法所有手术由同一组手术医师完成，所有患者均采用全身麻醉单腔管插管。术式：54例采用胸腔镜游离食管+早期开腹游离胃+左颈部残胃食管机械吻合术，30例采用胸腔镜游离食管+后期腹腔镜游离胃+左颈部残胃食管机械吻合术。

1.2.1胸部手术患者全身麻醉成功后，左侧卧位前倾15 °，建立CO2人工气胸(8 mmHg)，术者站于患者腹侧，右侧腋前线第6肋间为腔镜观察孔，主操作孔取腋前线第3肋间，右侧腋中线第6肋间为副操作孔，右侧腋中线第8肋间为助手操作孔。进胸后探查胸腔有无粘连，若有粘连，予以电钩小心分离，肺萎陷后首先打开纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用Hem-o-lock两端双重夹闭，并切断奇静脉弓。切开上纵隔胸膜，沿右侧迷走神经与右锁骨下动脉交界处找到右侧喉返神经后清扫喉返神经链及右上纵隔淋巴结。游离食管上至胸顶，下至膈脚，游离过程中注意左侧下肺静脉及气管膜部的保护。牵开气管沿主动脉弓处显露左侧喉返神经，完成左侧喉返神经旁淋巴结的清扫。隆突下淋巴结的清扫予以超声刀处理，可以减少创面渗血。检查无明显出血及胸导管无损伤后留置胸管，缝合胸部切口。

1.2.2腹部手术早期54例患者采取开腹游离胃完成腹腔淋巴结的清扫，后期30例患者采用腹腔镜游离胃并完成淋巴结清扫。腹腔镜游离胃方法：建立CO2人工气腹(13 mmHg左右)，探查腹腔有无粘连。分别于腹腔镜明视下建立4个操作孔。超声刀沿胃网膜血管弓无血管区分离胃结肠韧带，注意保护胃网膜血管弓，打开小网膜囊，沿胰腺上缘骨骼化胃左血管，予以 Hem-o-lock双重夹闭后离断。清扫胃左血管淋巴结，最后打开食管膈肌裂孔与胸腔相通。延长剑突下切口至5 cm左右，制作管状胃，管状胃的宽度为3~4 cm。直视下完成空肠造瘘术。

1.2.3颈部手术沿左侧胸锁乳突肌前缘作一5 cm斜切口,游离颈段食管并离断，食管残端内置入23#或21#吻合器钉座予以固定。将管状胃表面涂石蜡油润滑后，沿食管床路径拖至颈部，从管状胃最高点开洞行机械吻合。吻合完成后吻合口间断全层加强3~4针。

2结果

胸腔镜手术时间(85.0±30.4) min，腹腔镜手术时间(55.0±20.0) min，总手术时间(210.0±30.7) min；术中胸腔失血量60~200 mL，平均(110.0±60.2) mL；术中腹腔失血量30~100 mL，平均(60.0±35.8) mL；每例患者清扫淋巴结13~26枚，平均(19.2±5.3)枚；术后胸腔总引流量250~670 mL，平均(360.0±150.5) mL；术后住院时间11~42 d，平均(13.0±2.5) d。术后病理诊断均为鳞状细胞癌，术后分期为T1~3N0~1M0，上下切缘阴性。全组患者无围手术期死亡，中转开放手术3例，其中开胸2例，开腹1例。术中并发症：支气管动脉出血2例(中转开胸)，胸导管损伤3例(2例术中结扎，1例二次手术腔镜结扎)，胃左血管损伤1例(联合腔镜手术，中转开腹)，联合腔镜无中转开胸手术。术后并发症：术后急性肾功能损伤1例，急性肝功能损伤1例，术后大出血2例。术后第1天胸液引流量>1 000 mL，均非手术治疗治愈；术后急性胃排空障碍2例，予营养支持后治愈；术后吻合口瘘2例，予以非手术治疗治愈；术后肺部感染6例，术后出现喉返神经损伤8例，随访6个月后恢复；术后吻合口狭窄2例，予以内镜下扩张3次后治愈。

3讨论

我国是食管癌高发地区，苏北地区又为全国七大食管癌高发地区之一[1]，因而积累了一定的基层医院治疗食管癌的经验。手术微创化一直是外科医生追求的目标，目前微创食管癌切除术(minimally invasive esophageetomy，MIE)已成为胸外科研究的热点之一，出现了多种食管癌微创手术方法，胸腹腔镜联合术式在微创方面具有绝对的优势[2]。自Luketich等[3]报道胸腹腔镜联合食管癌切除术以来，MIE主流的手术方式是胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术。

通过对本组84例微创食管癌临床资料分析，体会如下。①县级医院开展微创食管癌手术应遵循循序渐进的原则，笔者所在县级医院早年分科不细，曾开展大量的腹腔镜胆囊切除术，故有很好的腔镜基础，同时早期仅仅选择胸腔镜游离食管手术，相比全腔镜手术，缩短手术时间，有利于减少术后并发症的发生。②术中并发症分析：腔镜食管癌手术处于学习曲线的上升期，术中并发症较多，通过学习曲线平台期以后，术中并发症较少[4]。本组术中并发症主要是支气管动脉损伤出血、胸导管损伤和胃左血管损伤，未出现气管膜部、下肺静脉损伤等重大并发症，而这些并发症均发生于学习曲线的上升期，这可能与笔者所在单位腔镜食管手术起步较晚以及经常外出学习与专家交流手术并发症有关，目前我们认为出现支气管动脉损伤出血后可予以小纱布压迫止血，不要慌张，一般情况下压迫即能起到良好的止血作用，必要时予以电凝或超声刀止血。本组出现中转开胸2例及中转开腹1例均发生在手术早期，无镜下止血经验，为确保患者安全行中转开放手术。对于胸导管损伤的处理，术中及时发现最重要，一般在损伤处予以两端夹闭即可，必要时在低位予以结扎胸导管。本组1例二次手术在腔镜下结扎胸导管的患者发生在术后第10天，每日胸管引流量>500 mL,予以进食脂肪餐后行胸腔镜胸导管结扎术，术后第2天胸管引流量明显减少，3 d后拔除胸管。我们认为在县级医院对术中并发症的预防至关重要。③手术时间、术中出血量及住院时间分析：目前，研究证实MIE可降低食管癌手术的出血量[5]。这可能与腔镜手术为精细操作，若出血多影响视野无法完成手术有关，笔者认为通过手术平台期后，手术团队之间已形成程序化手术配合，在选择合适病例的前提下能够熟练完成手术，手术尽量做到程序化，模块化[6]。本组手术时间为(210.0±30.7) min，术后住院时间为(13.0±2.5) d。④术后并发症分析：本组术后出现大出血2例，术后第1天胸液引流量>1 000 mL，予以输血支持后治愈，考虑可能与选择病例不当、手术创面大、小血管出血有关。术后出现急性肾功能损伤1例，出现急性肝功能损伤1例，予以对症处理后治愈，我们分析可能与手术时间长、容量不足、手术创伤有关，故维持有效的循环血容量及血压可以减少急性肾功能损伤。术后出现吻合口瘘2例，发生率为2.4%，手术吻合口瘘发生率低于林江波等[7]报道的6%，这可能与我们使用机械吻合有关，最主要的可能与我们手术病例数较少有关，有待例数的增加进一步观察吻合口瘘发生率。术后出现肺部感染6例，发生率为7.1%，与开放手术相比具有明显的优势。喉返神经的保护是微创食管癌手术的难点，良好的视野显露及减少能量装置的烧伤是避免损伤的主要措施，本组腔镜手术未增加喉返神经损伤率，这与国外的报道是一致的[8]。⑤通过以前开放手术患者随访发现，大部分食管术后复发转移的患者，上纵膈淋巴结转移率较高，尤其是喉返神经旁淋巴结，喉返神经旁淋巴结是食管癌好发转移的部位[9]，但因其解剖位置隐蔽，开放手术时往往视野暴露不佳，清扫困难，但在腔镜下可以很好地显露及完成清扫，我们体会右侧喉返神经链淋巴结清扫较左侧喉返神经链淋巴结清扫容易，左侧喉返神经链淋巴结的清扫是手术的难点，对术后出现声音嘶哑患者均予以喉镜观察声带活动情况，发现左喉返神经更容易损伤。隆突下淋巴结的清扫通常在完成食管游离后将食管牵开，血管钳压迫右主支气管即可获得良好的暴露，完成淋巴结清扫。目前已有的研究证明电视胸腔镜在胸部淋巴结清扫可达到常规开胸手术的效果[10]。文献报道MIE近期并发症少，在技术上及安全性上是可行的[11-12]。

综上所述，微创食管癌手术在技术上是安全可行的，在选择合适病例的前提下，县级医院能够开展胸腹腔镜联合食管癌手术，微创食管癌手术在围手术期优势明显，值得在县级医院推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]R735.1

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)01-0080-03

[作者简介]钱斌(1968-),男,江苏扬州人,扬州大学医学院附属江都人民医院副主任医师,医学学士,从事胸外科疾病诊治研究。

[收稿日期]2014-12-04；[修回日期]2014-12-22