·临床研究·

包皮环切缝合器临床应用技巧

蔡文波(河北省衡水市第四人民医院泌尿科，河北 衡水 053000)

[关键词]包皮环切术，男性；手术技巧；病人满意度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.033

包皮过长和包茎是泌尿科常见病症，包皮环切术是治疗包皮过长和包茎的有效方法，剪切式环切术作为传统手术历史悠久，近十几年随着材料科学的发展，相继出现套环式环切术、环切缝合器手术，目前与肠吻合器类似原理的环切缝合器备受泌尿外科医师的青睐。我院采用“狼和牌”一次性包皮环切缝合器共行包皮环切术360例，效果良好，并总结出各环节的操作技巧，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2013年2月—2015年10月收治的包皮过长和包茎患者360例，年龄8~78岁，平均(27.6±6.8)岁。包皮过长328例(其中包括并发糖尿病慢性龟头包皮炎26例)，包茎32例。所有患者术前凝血4项(血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、凝血因子)正常，包皮炎患者均行糖尿病、性病检测，糖尿病者空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下。

1.2方法

1.2.1器械应用江西源生狼和医疗器械有限公司提供的“狼和牌”一次性包皮环切缝合器，有6种型号可供选择。主要部件为钟形龟头座手、订仓环、缝合钉、环形切割刀、调节旋钮、保险扣、击发手柄、捆扎带。

1.2.2包皮环切缝合器型号选择利用公司提供配套的阴茎周径测量套孔，按照孔径大小，测量患者自然未勃起状态下冠状沟处的周径，根据阴茎周径大小选择切割缝合器型号，宁大勿小，以安全保护龟头为原则。

1.2.3手术步骤碘伏消毒，铺无菌孔巾，1%利多卡因阴茎根部环形阻滞浸润麻醉。外翻包皮，有粘连者钝性分离，检查系带及包皮长度。于包皮口3、6、9、12点处分别钳夹并均匀充分提起包皮，距系带包皮侧远端0.5 cm、阴茎背侧正中距冠状沟0.5~1.0 cm分别以组织钳夹痕内外板，形成对称的两点，然后以血管钳通过两点再次夹痕，形成一线。钟形龟头座套入包皮内板内，钟罩罩住并紧贴龟头，保证钳夹标记痕迹两点一线位于龟头座外沿。包皮固定在拉杆上，再次确认标记夹痕在钟沿外，扎带扎紧，助手固定。旋入吻合器，与龟头座契合并缓慢旋紧。取下保险扣，用力握合吻合器，按下击发手柄，停顿约10 s，随即旋出调节旋钮，轻柔取出器械和切下的包皮，如有少许粘连未完全切断者可用剪刀剪断。用准备好的纱布条平稳均匀包扎式压迫止血，压迫时间不少于3 min。停止压迫后如有活动出血缝扎1~2针即可。术后自黏弹力带扎紧包扎，门诊观察30 min。

1.2.4术后处理教会患者或家属根据阴茎龟头的胀感调节弹力带松紧度，术后注意事项以纸质方式交给患者，并留有医生联系电话。慢性龟头包皮炎患者口服抗生素7 d，一般患者口服抗生素3 d。勃起疼痛影响睡眠者，睡前服乙烯雌酚0.5 mg，3 d。术后3 d换药，7 d包皮无水肿者停止包扎，自行涂抹碘伏。结扎钉脱落不全、有扎痛感者，随时来医院处理。术后1个月，结扎钉未能自行脱落者来医院拆除。

1.3观察指标手术时间：麻醉显效后至包扎完毕时间；术中出血量：指手术过程中以1块5 cm×5 cm纱布,吸血5 mL计算；观察术后渗血、血肿、切口裂开、包皮水肿、切口感染发生情况，以及结扎钉完全自然脱落时间。疼痛评分指术后至结扎钉完全脱净整个过程的总体疼痛评分，采用视觉模拟评分法标准。患者满意度分整个治疗过程满意度和术后包皮口外观满意度，以满意或不满意表示。

1.4结果手术时间为5.22~16.30 min，平均(8.43±1.64) min；术中出血量0.00~6.42 mL，平均(1.61±1.13) mL；术后渗血发生率1.67%(6/360)，血肿发生率0.28%(1/360)，切口裂开发生率0.56%(2/360)，包皮水肿发生率3.89%(14/360)，无切口感染发生；结扎钉自然脱落时间6~40 d，平均(18±5) d，疼痛平均评分(1.36±0.92)分；整个治疗过程满意度：不满意3.33%(12/360)，满意96.67%(348/360)，术后包皮口外观满意度：不满意1.39%(5/360)，满意98.61%(355/360)。

2讨论

最早包皮环切术的记录来自古埃及，公元2400年左右。当时切割的目的是在多沙环境中更卫生、更舒适。不同宗族、不同地域、不同时间包皮环切的目的意义不同，割礼是男人成熟的标志，也可称为男子成人礼[1]。近代通过包皮环切术帮助戒断手淫不良习惯，延长阴茎勃起时间治疗早泄等。现代研究证实包皮环切术能显著降低人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses， HIV)、人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)及其他性传播疾病(sexually transmitted diseases,STDs)的传播与感染[2]。因此，包皮环切术被认为是预防HIV感染和促进生殖健康的外科疫苗[3]。一次性包皮环切缝合技术借鉴了肠道吻合器的切割缝合原理，将包皮切割缝合一次性完成，较传统剪切式包皮环切术及环切器切除术有明显优点，即操作简单、手术时间短、出血量少、外观满意度高、疼痛轻、切口愈合快、美观[4-6]，但实现这些优点也需要用心操作和掌握一定的手术技巧，也有人建议低年资医师不宜单独使用环切缝合器[7]。 我们总结如下技巧。

3.1确定两点一线切除标识两点指腹侧系带止点以远0.5 cm和背侧中线距冠状沟0.5~1.0 cm，分别以组织钳夹痕包皮内外板为两标志点，再以止血钳过两点夹痕形成一线，放置龟头座时，保证两夹痕点及包皮环线在龟头座外沿，这样按“点”沿“线”切除，可保证操作的方向性和安全性，实现理想的切除和系带保留，提高手术质量和患者满意度，我们认为比以龟头座轴与阴茎呈30~45 °角[4-6,8]更能保护系带。

3.2强力、快速切割缝合该手术特点是切割缝合同时完成，切、缝不仅靠刀、钉的“刃”，更关键是凭强力快速击发手柄的“剪切”。手术初期有的医生有恐惧心理，按下击发手柄力量较小、速度慢，造成组织不能被切断，因牵拉造成出血，进行补救性缝合。切忌一次切缝不到位而动作反复，这样容易造成手术失败。

3.3创面要平整、稳定、充分压迫切割缝合完毕，退出龟头座后，迅速以纱布条平整、稳定、充分压迫包皮创缘。平整：即包皮无皱褶，均匀，否则结扎钉打折易出血和血肿形成；稳定：即纱布压迫要牢、稳、持续，不易间断松开窥视；充分：指压迫时间要足够，不低于3 min，即不低于正常的出凝血时间，有人建议压迫3~10 min[7]。我们认为除了钉合止血外，这种规范压迫是该手术止血的关键，可以提高无血手术效果；也明显减少补救性缝合止血的概率，开展该手术初期往往压迫不规范造成出血，导致手术不顺利。

3.4术后自黏弹性带包扎， 适时、松动拆钉术后包扎有多种方式，胶布固定是传统的固定方式，但松紧度难掌握，松者易脱落，过紧易导致阴茎血液回流障碍,龟头缺血；缝扎虽然固定牢靠，但也有过紧之虞；自黏弹力带包扎，松紧度随阴茎体积变化，患者及家属可以自行调节，既能充分压迫止血，也不至于导致瘀血，一旦出现继发性血肿弹力带会自动压紧，避免血肿增大，是该手术的最佳包扎方式。无论哪种包皮环切术，弹力带这种持续张力压迫，对预防出血、血肿及包皮水肿都有较好的预防作用[8]。

本组术后血肿、切口裂开、感染等主要并发症发生率为0.83%(3/360)，明显低于传统包皮环切术2%~10%[9]的发生率，应用一次性包皮环切缝合器行包皮环切术具有安全、简单、易掌握、适合各级医疗机构等优点，值得推广。但掌握重点环节的一些技巧对减少并发症、提高术后美观和患者满意度是至关重要的。

[参考文献]

[1]王明晓，钟伟.男性性功能障碍病理生理与治疗学[M].北京：人民军医出版社，2009:3-8.

[2]Wamai RG，Morris BJ, Waskett JH, et al. Critcisms of African trials fail to withstand scrutiny:Male circumcision does prevent HIV infection[J]. J Law Med，2012,20(1):93-123.

[3]贲昆龙，徐建春，陆林，等.男性包皮环切是艾滋病预防和生殖健康的一种“外科疫苗”[J].中华男科学杂志，2009,15(5):395-402.

[4]曹赟杰，何小舟，宋广来，等.新式包皮环切缝合器临床效果观察[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2013,7(14):6526-6529.

[5]梁鑫鸿.一次性包皮环切吻合器与传统包皮环切术治疗包皮过长的疗效比较研究[J].河北医科大学学报，2013,34(3):310-311.

[6]齐进春，薛文勇，杨彩云，等.包皮吻合器与传统包皮环切术的手术疗效比较[J].中国男科学杂志，2014,28(6):48-51.

[7]李云龙.实用包皮环切缝合器手术技巧[M].北京：人民卫生出版社，2014:13-14.

[8]李云龙，黄旭元，李巧星，等.新型一次性包皮环切吻合器治疗包皮过长和包茎25例分析[J].中国男科学杂志，2014,28(4)：46-49.

[9]Walsh PC. Campbell-Walsh Urology[M]. 11th ed. Saunders:An Imprint of Elsevier，2011:3893-3937.

(本文编辑：许卓文)

[中图分类号]R699

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)01-0104-03

[作者简介]蔡文波(1963-)，男， 河北衡水人，河北省衡水市第四人民医院主任医师，医学学士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-09