刘亚军，王　迪，赵卫东，甘　泉，赵国珍，张　建(.河北省秦皇岛市第一医院心血管外科，河北 秦皇岛 066000；.河北省秦皇岛市第一医院内分泌二科，河北 秦皇岛 066000；3.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 00053)



·论著·

经皮腔内支架治疗锁骨下动脉闭塞的疗效评价

刘亚军1,3，王迪2，赵卫东1，甘泉1，赵国珍1，张建3*(1.河北省秦皇岛市第一医院心血管外科，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第一医院内分泌二科，河北 秦皇岛 066000；3.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

[摘要]目的评估支架植入术治疗锁骨下动脉近端完全闭塞的临床效果。方法锁骨下动脉完全闭塞患者67例均经皮腔内治疗，术后第3、6和12个月随访，此后每年随访1次。结果15例患者未能成功再通。52例患者成功再通后行支架治疗，术后双上肢收缩压差明显低于术前；术后12个月通畅率为98.22%,24个月为94.31%,3年为92.17%；围手术期无死亡患者，发生手术相关并发症4例；37例应用球扩式支架患者中有5例出现>50%的症状性再狭窄。结论如果技术熟练，掌握好适应证，介入腔内重建可作为治疗锁骨下动脉闭塞病变的优选方案，若处理右侧闭塞病变则建议应用颈动脉保护伞预防远端栓塞。

[关键词]锁骨下动脉；动脉闭塞性疾病；支架

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.003

尽管锁骨下动脉闭塞不是高发疾病,但若出现严重临床症状则对患者危害很大，包括短暂脑缺血发作、手臂缺血症状、冠状动脉搭桥术后出现的心绞痛症状[1]。最多见的是患侧椎动脉血流入锁骨下动脉及上肢动脉，从而导致椎基底动脉供血不足及患肢缺血等症状。因此，造成一侧椎动脉血流方向的逆转，逆转的量决定脑缺血症状的严重程度。经皮腔内血管成形术已经成为治疗锁骨下动脉狭窄病变安全、有效的方式。尽管对锁骨下动脉完全闭塞型病变实施腔内重建术已有报道[1]，但针对此类病变治疗策略和随访的研究目前很少。以前，锁骨下动脉完全闭塞型病变多采取传统旁路手术。在过去的10年中，对于闭塞型病变的治疗方式逐渐由开放手术转向腔内介入治疗。本研究旨在评估支架植入术治疗锁骨下动脉近端完全闭塞的临床效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2007年5月—2013年10月首都医科大学宣武医院与河北省秦皇岛市第一医院采取腔内支架治疗锁骨下动脉粥样硬化性完全闭塞患者67例，男性47例，女性20例，年龄48~77岁，平均(62.54±12.23)岁，其中左侧病变52例，右侧病变15例。所有患者均行动脉彩色超声、CT血管造影证实锁骨下动脉近端完全闭塞。除外动脉炎、血栓形成或动脉栓塞患者。所有患者双侧肱动脉收缩压差>30 mmHg。并发高胆固醇血症45例,糖尿病25例,高血压37例,长期吸烟史43例。伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)20例(其中4例应用左侧乳内动脉搭桥后因窃血再发心绞痛)，伴下肢动脉硬化22例，伴颈动脉狭窄12例。临床表现为脑基底动脉缺血症状(包括眩晕、视力模糊、轻度头痛、构音障碍)41例，上肢显著缺血14例，以上症状共存8例，4例为冠状动脉搭桥术后乳内动脉窃血导致心绞痛症状。

1.2介入治疗程序手术穿刺入路首选股动脉行弓部顺行再通，如果导丝再通失败或看不到起始部则采取肱动脉入路逆行再通，如仍困难采取双向操作结合方式。常规采用8 F动脉鞘(美国Medtronic公司)、0.035导丝 (日本Terumo公司)、 6 F或8 F导引导管(美国Cordis 公司)从股动脉入路寻找锁骨下动脉近端，一旦导丝通过，导管跟进确定远端为真腔后更换加硬导丝，如果需行肱动脉入路逆行可采用球囊预扩张并定位闭塞中心部位，再通成功后将导丝选入股动脉鞘或用抓捕器使导丝贯穿上、下通路。如果钙化闭塞严重，需双入路协作同时造影可更完整、准确显影局部轮廓，帮助寻找近端支撑部及导丝进入真腔的方向。男性选用4~6 mm直径球囊预扩张，女性选用4~5 mm球囊，随后从股动脉入路释放支架。除非闭塞段紧邻椎动脉或胸廓内动脉选用球扩式支架(意大利Invatec公司),一般选择自彭式支架(美国Medtronic公司)。本研究有5例右锁骨下动脉闭塞病变，再通操作前应用颈动脉保护伞(美国Boston Scientific公司)，预防硬化斑块及血栓脱落而导致严重脑梗死发生。穿刺成功后，应用4 000~8 000 U肝素抗凝，检测活化部分凝血活酶时间>250 s，术前3 d服用联合抗血小板药物，术后服用氯吡格雷75 mg/d，至少3个月，无禁忌证情况下长期服用阿司匹林100 mg/d。

1.3随访腔内支架成功植入后造影残余狭窄小于30%，住院期间未发生脑梗死或死亡定义为治疗成功；治疗后症状显著缓解定义为临床成功；症状重新出现，且影像学证实支架管腔明显狭窄或完全闭塞定义为再狭窄。通畅率为随访期间支架管腔持续通畅，未再狭窄或实施再次外科干预。所有患者均在出院后3、6、12个月时进行随访或复查，此后每年复查并评估双侧上肢血压差，无创影像学检查采用彩色多普勒或动脉CT血管造影。如果发现再狭窄程度大于50%，再次出现临床症状，进一步行动脉造影术检查及再次球囊扩张或支架治疗。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗效果15例由于钙化闭塞严重或操作中高危因素未能成功再通而转行旁路移植手术。52例(77.61%)患者成功再通后行支架治疗，其中左侧锁骨下动脉闭塞42例，右侧锁骨下动脉闭塞10例。穿刺入路：股动脉14例，肱动脉6例，股、肱动脉结合32例。支架类型：球囊扩张支架37例，自彭式支架15例。相关基底动脉缺血、心绞痛、上肢缺血等临床症状缓解50例，缓解率为74.63%(50/67)。支架植入术结束后即刻造影结果显示:所有锁骨下动脉闭塞段血流通畅,椎动脉或乳内动脉血流正向，盗血现象消失，患侧肱动脉即刻恢复搏动,与健侧肱动脉收缩压差<12 mmHg。术前双上肢收缩压差范围为35~79 mmHg，平均(51.45±15.20) mmHg，而术后复测双上肢收缩压差范围为2~27 mmHg，平均(10.53±8.05) mmHg，术后双上肢收缩压差明显低于术前(t=16.680，P=0.006)。1例成功再通支架植入后因椎动脉纤细仍有同侧椎动脉供血不足症状，还有1例未能明确原因，仍有术前类似自觉症状。

2.2并发症 围手术期无死亡患者，发生手术相关并发症4例，发生率为5.97%(4/67)，其中1例因穿刺部位动脉血栓而行手术取栓，1例支架植入后造影发现局部小夹层影响血流而加放1枚支架成功覆盖，1例明显脑梗死，1例出现短暂性脑缺血发作。

2.3随访所有患者随访3~65个月，平均(39.2±8.5)个月，术后12个月平均通畅率为 98.22%,24个月为 94.31%,3年为 92.17%。37例应用球扩式支架患者中有5例出现>50%的症状性再狭窄，其中4例再次行支架治疗成功，1例患者因年龄大、心功能不全而放弃进一步治疗；而应用自彭式支架的患者未发生症状性再狭窄。

3讨论

血流动力学改变较小时，锁骨下动脉硬化狭窄病变导致的临床症状可能不明显，疾病发展结果相对不严峻。当病变远端的椎动脉出现逆向血流或肢体远端血流严重不足时，可出现脑缺血症状，如眩晕、头痛、眼花、黑矇、平衡障碍、上肢肌肉萎缩、乏力、冷感、疼痛等[2]。曾应用乳内动脉作为移植材料实施了冠状动脉旁路移植术的患者发生锁骨下动脉近端闭塞，出现乳内动脉逆向血流，就可能出现心绞痛或心肌梗死[3-5]。锁骨下动脉闭塞症患者比其他类型动脉粥样硬化闭塞性疾病患者的发病年龄小[6]。还有文献指出此类疾病的实际发病率要高于临床双侧上肢压差>20 mmHg的筛出率[7]。所以，锁骨下动脉闭塞症值得深入研究和关注。虽然多数锁骨下动脉狭窄型患者症状不十分明显，但是仅考虑统计完全闭塞型病变时，症状性患者的比率则显著增加。

经证实，经皮腔内治疗锁骨下动脉狭窄病变具有与手术搭桥相近的成功率，具有低并发症和病死率的优点。其优势主要有避免颈部或胸部手术切口的痛苦和全身麻醉的风险、更短的操作时间、更好的血流动力学、更短的监护康复时间。而对于完全闭塞病变，报道的再通成功率不等，成功率较治疗狭窄病变低。本研究结果显示，再通成功率为77.61%，3年通畅率为92.17%，并发症发生率仅为5.97%，无严重后果，随访中无治疗相关死亡患者。在过去的20年，治疗锁骨下动脉闭塞症实施传统外科重建手术的比率明显减少。本研究结果显示，支架植入术后若发生再狭窄闭塞，再次腔内治疗的手术风险和并发症率仍很低，且成功率高。因此，腔内微创治疗锁骨下动脉闭塞安全、有效，患者易于耐受，创伤微小，中期通畅率十分理想，远期通畅率满意，是值得推荐的优选方案。

相比以前的一些研究报道[8-9]，本研究应用腔内技术取得较高治疗成功率，主要归功于再通技术的逐渐提高更新和介入器材的不断改进。本研究32例患者采取股、肱动脉结合入路再通方式，完全闭塞病变往往从股动脉入路并不能顺利开通，这时就需要采取上肢逆行入路辅助，配合球囊预扩技术为导丝提供更短的引导路径和更好的支撑力，这正是成功的重要环节。此外，采取顺、逆行同时造影或显示路径图，可以更准确、清楚地显示闭塞部位和长度，还能在植入支架时更清晰地显示椎动脉开口。本研究成功的患者中，如果最终经上肢逆行再通成功，将导丝选入股动脉鞘或用抓捕器取出，使导丝贯通上、下通路鞘管，此法优点是如果预扩张后动脉破裂，重新打起球囊压迫同时，可以经另一通路送入带膜支架覆盖破口，这样提高了治疗过程的安全性。根据不同的情况选择支架种类，自彭式支架韧性好，抗压缩力强，更适合弯曲度大、板块严重的部位，尤其适合病变长且闭塞严重的血管[10]。本研究应用球囊扩张支架的37例中5例出现了>50%的症状性再狭窄，而应用自彭式支架的患者未发生症状性再狭窄。所以情况允许时，建议尽量应用自彭式支架保证通畅率。但是，在治疗右侧锁骨下动脉闭塞时则推荐应用球囊扩张支架，因为除了需要更准确外，可避免球囊反复预扩张后发生的硬化斑块脱落，防止脑梗死等严重并发症的发生。

过去传统习惯观念认为腔内支架技术治疗右侧锁骨下动脉闭塞是非常冒险的方式，就算没有动脉钙化病变，紧邻右侧颈动脉的区域进行操作都格外担心。所以，处理右侧闭塞病变存在更高的颈内动脉及大脑中动脉栓塞的风险。由于颈动脉顺向血流，当逆行再通右锁骨下动脉起始部时，斑块碎屑很可能进入邻近的颈动脉。直接再通操作曾发生脑梗死或脑缺血发作[11]。本研究出现了1例脑梗死和1例短暂性脑缺血发作。Shah等[11]报道治疗右侧锁骨下动脉闭塞患者时在颈动脉保护伞内发现了明显动脉硬化斑块碎屑。现在的颈动脉保护装置可塑性、操作性良好，可以简单、快速地掌握应用技术，相比以前的扩张球囊保护方式，避免了刺激、压迫动脉内壁，且不用阻断血流[12]。故颈动脉保护伞结合腔内支架治疗右侧锁骨下动脉闭塞是微创、安全可行的方法。

所以，如果技术掌握熟练，适应证明确，腔内重建可考虑作为治疗锁骨下动脉闭塞病变的优选方案，若处理右侧闭塞病变则建议应用颈动脉保护伞预防远端栓塞。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical effectiveness of endovascular therapy for total occlusion of the subclavian arteries

LIU Ya-jun1,3,WANG Di2,ZHAO Wei-dong1,

GAN Quan1,ZHAO Guo-zhen1，ZHANG Jian3*

(1.Department of Cardiovascular Surgery，the First Hospital of Qinhuangdao City， Hebei Province，

Qinghuangdao 066000，China；2.Department of Endocrinology，the First Hospital of Qinhuangdao

City，Hebei Province，Qinghuangdao 066000，China；3.Department of Vascular Surgery,

Xuan Wu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

[Abstract]ObjectiveThe purpose of this study was to evaluate the effectiveness of stenting therapy for the patients with total subclavian artery occlusion.MethodsA total of 67 patients had underwent endovascular therapy for the treatment of total subclavian artery occlusion.All patients were followed at 3,6,and 12 months after treatment and annually thereafter.Results52 stents were placed.Technical failure was noted in 15 patients,while the symptoms failed to resolve in two.There were no perioperative deaths.4 complications were observed.The rate of primary patency was 98.22% at 12 months,94.31% at 24 months,and 92.17% at 3 years.Significant recurrent obstruction developed in five patients who used balloon-expandable stents.ConclusionWhen performed by skilled surgeons,endovascular therapy with stent placement can be used as a safe and effective therapy for total occlusion of the proximal subclavian artery.However,embolic protection devices should be considered during the management of right side occlusion.

[Key words]subclavian artery；arterial occlusive diseases；stents

[中图分类号]R654.4

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0009-04

[作者简介]刘亚军(1980-)，男，河北张家口人，河北省秦皇岛市第一医院主治医师，医学博士研究生，从事心脏及血管外科疾病诊治研究。*通讯作者。E-mail：drzhangjian2000@126.com

[基金项目]卫生部卫生行业科研专项项目(201302008)

[收稿日期]2015-10-29；[修回日期]2015-11-09