郝云，赵一敏

1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000； 2.白银市第二人民医院，甘肃 白银 730900

叶天士治疗痹证方法初探

郝云1，赵一敏2

1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000； 2.白银市第二人民医院，甘肃 白银 730900

痹证；临证指南医案；叶天士

痹证以正虚卫外不固为发病内在基础，以感受外邪为发病外在条件，以风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋骨、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛为基本病机[1]。笔者在研读《临证指南医案·痹》56个医案基础上，围绕痹证的基本病机，按照祛风、散寒、透热以解外，渗湿、消痰、化瘀以清里，扶阳、补气、养血以固正等治疗思路，选取8案进行案语方证解析，探究叶天士治疗痹证之方法。

1 邪阻经脉，注重宣通

《素问·痹论》言“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹证寒热错杂，过汗则津伤而湿留，过清则热去而阳伤，过温则耗气伤血、炼液为痰。叶天士或透风于热外，或渗湿于热下，或寓通阳于淡渗，总以宣通经脉脏腑气机为目标。

1.1 湿热郁阻，外散内清 对感受风湿热邪或风寒湿邪从阳化热为痹者，叶氏解外清里，宣通湿热痹阻。叶案如：杜某，33岁，“温暖开泄，骤冷外加，风寒湿三气交伤为痹，游走上下为楚。邪入经隧，虽汗不解，贵乎宣通”[2]。处方：桂枝、杏仁、滑石、石膏、萆薢、防己、薏苡仁、通草。方中，桂枝、防己祛风除湿；石膏、杏仁、滑石、萆薢、薏苡仁、通草清热利湿；桂枝、防己、杏仁、石膏、薏苡仁、通草共用，为麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤之变局；活用经方，以桂枝、防己易麻黄，祛风除湿且无过汗之弊；通草易甘草，避免壅滞，且利水湿，诸药共用，外散内清，治疗湿热郁阻之痹证。

1.2 寒湿内困，通阳利水 对感受风寒湿邪，阳气为寒湿所困为痹者，叶氏以淡渗通阳为主，温补助阳为辅，通利寒湿痹阻。叶案如：徐某，19岁，“长夏湿胜气阻，不饥不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前，乃阳气被阴湿之遏。色萎黄，脉小涩。以微通其阳，忌投劫汗”[2]。处方：茯苓、萆薢、防己、蚕砂、泽泻、狗脊。方中，茯苓、泽泻、萆薢、防己、蚕砂利水通阳，除湿蠲痹；狗脊温肾助阳，强筋健骨；茯苓、泽泻、萆薢、防己、蚕砂共用，总体性凉，利水通阳且制约狗脊温燥之性，“以微通其阳”，而不使郁阳化热，诸药共用，通阳利水，治疗寒湿内困之痹证。

2 宿瘀凝痰，剔络搜风

痹证经年累月，虚实错杂，痰瘀阻滞经络血脉，非虫类具有钻通之性、血肉有情之品不能取效。叶氏攻补并重，补虚损、破宿瘀、消凝痰，广用虫药，剔络搜风，且以酒成丸以助药力。

2.1 攻痰破瘀，剔络搜风 对痹证日久，寒瘀互结之证，叶氏攻痰破瘀，用虫类药剔络搜风。叶案如：鲍某，44岁，“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛。邪行触犯，不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻”[2]。处方：蜣螂、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香。“上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”[3]。方中，蜣螂、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房，破瘀化痰，走窜搜剔；川乌、乳香、麝香，补火助阳，活血通经；黑大豆《本草纲目》有“治风热而活血解毒”[3]之说，黑大豆汁为丸，辅助活血且减轻虫药毒副作用，诸药共用，温阳散寒、祛瘀化痰、剔络搜风，治疗阳气虚衰，痰瘀互结之痹证。

2.2 补血活血，化痰散结 对痹久不愈，气血虚弱，瘀血凝痰之证，叶氏补血活血，化痰散结。叶案如：张某，29岁，“四肢经隧之中，遇天令阴晦，疼痛拘挛……经以风寒湿三气合而为痹。然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴”[2]。处方：当归、地龙、穿山甲、白芥子、川芎、白蒺藜。“酒水各半法丸”[2]。方中，当归、川芎、穿山甲，补血活血；地龙、白芥子、白蒺藜，化痰散结，诸药共用，补血活血，化痰散结，治疗血虚血瘀，痰瘀互结之痹证。

3 阴盛阳衰，扶阳抑阴

《济生方·痹》言“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”[4]。痹证因阳气虚弱，卫外不固，风寒外侵，运化不力，水湿内停为病者，叶氏益气固表，祛风除湿，健脾补肾，扶阳抑阴。

3.1 卫阳不固，固卫祛邪 对卫阳不固，风湿阻络之痹证，叶氏益卫固表，祛风除湿。叶案如：王某，“努力，经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入，风湿阻遏经隧，为肿为痛。大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。其湿邪无有不伤阳气者，固卫阳以却邪，古人正治，以湿家忌汗耳”[2]。处方：白术、防风、黄芪、姜黄、桂枝、海桐皮、羌活、独活。方中，白术、防风、黄芪益卫固表；姜黄、桂枝活血通经；海桐皮、羌活、独活祛风除湿，诸药共用，固卫祛邪，治疗卫阳不固之痹证。

3.2 肾阳虚衰，温阳化湿 对肾阳虚衰，感寒伤湿之痹证，叶氏补肾助阳，化湿通痹。叶案如：某某“劳力感湿，腰痹酸痛，四肢乏力”[2]。处方：杜仲、生薏苡仁、沙苑子、茯苓、桂枝、狗脊、蚕砂、防己。方中杜仲、沙苑子、狗脊补肾助阳、强筋健骨；生薏苡仁、茯苓、桂枝、蚕砂、防己化湿通痹，诸药共用，温阳化湿，治疗肾阳虚衰之痹证。

4 顽钝沉痼，治养并重

痹证本是脏腑气血虚弱，病邪侵袭，痹阻经脉的顽钝沉痼，治疗周期长，且多用耗伤气血、损伤脾胃药物。叶氏强调攻邪而不伤正，在邪退正衰病情转愈之后，选用以补为主，补中有通的和缓之剂治疗，重视顾护脾胃。

4.1 补肝益肾，舒经活络 对久病不愈肝肾虚损之痹证，叶氏补益精血、祛风通络，且强调饮食起居调养的康复作用。叶案如：刘某，38岁，“《周礼》采毒药以供医事，盖因顽钝沉痼着于躯壳，非脏腑虚损，故必以有毒攻拔，使邪不留存凝着气血，乃效。既效矣，经云：大毒去病，十去其五。当此只宜爱惜身体，勿劳情志，便是全功道理……谷食养生，可御一身；药饵偏胜，岂可久服？”[2]。处方：何首乌、黑芝麻。“桑枝、桂枝汤泛丸”[2]。方中何首乌、黑芝麻补肝肾、养精血；桑枝、桂枝祛风湿、通经络，诸药共用，补肝益肾，舒经活络，治疗邪退正衰，肝肾虚损之痹证。

4.2 补气健脾，养营通络 对痹证服用药物损及脾胃、耗伤营血之证，叶氏补气健脾，养血和营，注重顾护脾胃。叶案如：王某，“辛香走窜，宣通经髓壅结气分之湿，有却病之能，无补虚之益，大凡药饵，先由中宫以布诸经。中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝……”[2]。处方：人参、茯苓、桂枝、炙甘草、当归、炒白芍、大枣。方中，人参、茯苓、炙甘草、大枣补气健脾；桂枝、当归、炒白芍养血和营，诸药共用，补气健脾，养营通络，治疗脾胃虚弱，营血不足之痹证。

研读《临证指南医案·痹》医案，体会叶天士注重宣通、扶正祛邪、剔络搜风、治养并重的辨证立法原则和巧用经方、善用虫药、透风渗湿、汤丸并用的处方用药经验，应当是可资借鉴的门径。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：469.

[2]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008：385-397.

[3]李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，2002：1344-1345.

[4]严用和.严氏济生方[M].北京：中国医药科技出版社，2012：12.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）02-0209-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.081

2015-07-30

郝云（1988-），男，在读硕士研究生，研究方向：方剂学。

赵一敏，E-mail：zym88158@163.com。