向军军，赖菁菁，叶栋华，甘业贤，胡跃强

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

◆名医研究◆

胡跃强教授从阴阳本体结构谈失眠的“次第”治疗

向军军1，赖菁菁1，叶栋华1，甘业贤1，胡跃强2

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

失眠；阴阳本体结构；次第；胡跃强

失眠通常指患者对睡眠时间和或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验，包括入睡困难、时常觉醒及(或)晨醒过早。本病属中医学不寐、目不瞑范畴；病因认识上多认为是阳不入阴，外越扰乱心神所致。治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则。如采用归脾汤治疗心脾两虚、安神定志丸治疗心胆气虚虚证；黄连阿胶汤治疗阴虚火旺，温胆汤治疗痰热内扰，龙胆泻肝汤治疗肝郁化火的实证，但仍有部分病人难以达到满意的效果。导师胡跃强教授运用阴阳本体结构理论指导失眠的次第治疗，取得满意效果，也为临床医生临证时打开新的思路，现试述如下。

1 阴阳的本体结构概述

阴阳的本体结构是唐农教授对阴阳两种对立事物发展运动起源状态的探索，是在对生命起源和中医发展架构全面认识的基础上提出来的。要了解阴阳本体结构，先要明白什么是阴阳？阴阳是中国古代哲学的一对范畴，是对自然界相互关联的事物和现象的对立双方的概括。阴阳学说包括了阴阳的一体观、阴阳对立制约、阴阳互根互用、阴阳交感互藏、阴阳消长和阴阳转化。其中阴阳交感是宇宙万物赖以生存和变化的根源。《周易·系辞下》说：“天地氤氲，万物化醇；男女媾精，万物化生。”阴阳二气的交感构建生命的本源。《周易·彖传》曰：“上下不交而天下无邦也，天地不交而万物不通也，内阴而外阳。”又有《庄子》曰：“至阴肃肃，至阳赫赫。肃肃出乎天，赫赫发乎地。两者交通成和万物生焉。”历代经典文献认为阳主外，阴主内。故而阳的定位在外，阴在内。如《阴阳应象大论》曰：“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”《生气通天论》则曰：“阴者，藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”唐农教授[1]认为以上两段经文的定性描述侧重说明的是阴阳功能的后天走向，为详细说明阴阳本体与后天运动结构，又利用泰、否两卦印证揭示内阳外阴和内阴外阳的交感和分离，并以“体”和“用”来表达阴阳本体和后天运动的结构，充分的论证了内阳外因是阴阳的本体结构，是宇宙生命起源的本始状态。

2 阴阳本体结构与失眠的病机关系

失眠属于中医学“不寐”和“目不暝”范畴；关于其病机的认识历代医家有所著述，《内经》认为阳不入阴是失眠症的总病机。金代刘河间在《伤寒标本心法类萃·懊恼虚烦不得眠》篇中指出：“懊懊烦心，反复颠倒不得眠者，烦热佛郁于内而气于内而气不能宣通也，或胸满结痛，或烦、微汗出、虚烦者，栀子汤主之。”表明阳气郁滞不通，内外不相交感是其主要病机。明代戴元礼在《证治要诀》中独设“不寐”篇云：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”张介宾在《景岳全书·不寐》篇指出不寐分为：“无邪而不寐者”和“有邪而不寐者”，并提出以“养营养气”和“去其邪”为主治。历代医家对失眠的病机概括总结为3种，其一，阳气外出抗邪，无法正常内藏而失眠；其二，阴寒内盛，阳气无法内藏而被迫外处于其他脏腑，导致阴阳失调；其三，体内阳气弱，潜藏之机失司。其二与三虽然都是机体内环境导致的阴阳不和，但其病机确大不相同。但是三者总的病机是相同的，那就是阳气没有得到潜藏，使阳气一直处于外面，形成内阴外阳的阴阳本体结构。

胡跃强教授认为，失眠形成的内阴外阳的结构与正常人体的阴阳本体结构是相反的，失眠患者的病机就是人体阴阳不同程度的偏离本体结构。阳往外发，阴朝内陷，阳主用，阴主体，阳气一直处于用的状态人体得不到休息，心神得不到安养，一直浮越在外面，故而失眠。显然，治疗失眠即使人体还原到阴阳达本体结构的状态。如何达到这么一个内阳外阴的本体结构，辨证指导下扶正祛邪、调理阴阳，使阳气内藏，就是基本原则，也是唯一的法则。

3 从阴阳本体结构论失眠的“次第”治疗

疾病的发生发展是一个循序渐进的过程，其实质就是阴阳偏离本体结构的一个动态的演变过程。阳主向外发，主动；阴为有形之体，主向内守；这便是阴阳的本体结构。在其动态变化过程中大致会遇到外来和内在邪气的干扰而使阴阳间的动态平衡被打破，这个平衡不是阴阳物质能量的绝对平衡，而是阴阳维持相对的平衡。治疗失眠的关键或者称法门就是使阴阳回归本位，到达内阳外阴的本体结构。胡跃强教授认为，影响回归本体结构的因素大的方面可以从两点论。其一，在外之邪侵犯人体，扰动内阳外御贼邪，致使阳气外留抗邪，无法回归本位；其二，人体内环境被打乱了，内部阴邪痰浊之气构成阴盛有形之物，或者阳气相对虚弱而不能打开内藏的枢门，导致阳气浮越在外，不能归根复命。在治疗上要分清疾病的病性与病位所在，从阴阳的大处入手，有“次第”的治疗，首先从上中焦入手，宣通荡涤，清理在外之邪和疏通阳气内藏之外通道，治疗上，多用桂枝、苍术、陈皮、法半夏、茯神等药物，由于祛邪之药多为外散、行气化湿之品，易伤正气，因此在治疗上又讲究兼顾扶正，多用生晒参、黄芪、党参等。其次，治疗内环境时，需引阳入里，温化阴邪，胡教授在准确把握病机的情况下喜用白附片、干姜、肉桂、淫羊藿等温补肾阳之药，以此温化三阴之寒邪。此时，防止过燥伤阴，或者在温阳固本之时，也就是四逆回阳时，适当填精，多用菟丝子、山药、肉苁蓉等药，使精气相互化生，让阴阳始终保持相对平衡之中。在治疗过程中根据病情变化分次第治疗，根据人体阴阳的盈缩，巧妙的加以引导，同时再佐以安神之品，胡教授喜用酸枣仁、茯神、法半夏、远志、合欢皮来安神。此即为胡教授常讲，对于失眠患者就是要让阳气回到它本该存在的位置，即内阳的本体结构，把握这样一个治疗大法，临证时一定会有奇效。

长期的失眠导致患者心理的焦虑和不安，为社会及家庭的安定带来挑战。因此提高临床诊治失眠症的疗效有重要意义。失眠的总病机是阳不入阴，阴阳失交。其实质是阴阳不同程度的偏离本体结构。所以其治疗主要是使阳气潜藏，达到内阳外阴的本体结构。胡教授认为，要达到这一本体结构的条件是人体内外环境和谐，故而在临证是或先解表开路，荡涤在上中及表之邪，为下一步阴阳入阴，阳气归根复命做准备；或直接从中下焦入手，温阳救逆，直补坎中之阳。对于内外都有邪气的情况可内外、上中下三焦兼顾，祛邪扶正，为阳气内藏创造条件。从阴阳的本体结构理论指导下治疗失眠其理论是系统全面的，其临证之时对病情的分析，把握用药“次第”是关键。此治疗方法临床效果满意，希望更多医生不断夯实此理论并用于临床，使更多的患者受益。

[1]唐农.论人体阴阳的本体结构及由此对桂枝汤与四逆汤的基本解[J].广西中医药，2014，37(4)：1-4.

（责任编辑：骆欢欢）

R256.23

A

0256-7415（2016）02-0180-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.069

2015-06-19

广西中医基础研究重点实验室系统课题（KJT13076）

向军军（1986-），男，在读硕士研究生，主要从事脑病中医药防治研究。

胡跃强，E-mail：shitousay1111@tom.com。