张利强，王让周，木　森



.个案.

经股静脉成功穿刺置管后导管穿破血管1例

张利强，王让周，木森

股静脉；穿刺；置管后；腹腔

病例男，57岁，65 kg,因创伤性颅脑损伤并颅内出血入院，拟行开颅探查血肿清除术。既往无手术、麻醉史，术前无其他脏器损伤。入室时患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，声音刺激反应稍差，血压（BP）148/89mm Hg，血氧饱和度（SpO2）89%，心率（HR）107次/min，呼吸频率（RR）30次/min。入室后给予右下肢内踝前大隐静脉穿刺输液，面罩吸氧去氮5min，然后给予地塞米松10mg，咪达唑仑4mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚100mg，维库溴铵6.5mg进行静脉麻醉诱导、待患者意识消失，自主呼吸减弱后，给予紧闭面罩纯氧加压辅助通气3min后，快速行气管插管，插管后BP 104/77mmHg，SpO299%，HR 87次/min。待固定好气管导管后，行左股静脉穿刺置管术。穿刺过程顺利，抽吸见回血后置入导丝，并顺利置入深静脉导管（双腔）全长；置导管后回抽见血，后经主管接输液器输液，且患者术中循环血容量维持稳定，另外通过该通道副管给予静脉麻醉药维持麻醉深度及血管活性药物升压均见效。手术4 h，过程顺利，术中总输液量3750 m l，失血量700 m l，尿量1100ml。术后患者生命体征平稳，带管送回ICU病房。次日中午12:30患者苏醒，生命体征平稳，拔出气管导管。晚20:40患者自述腹部有隐痛感，随即行腹部B超检查，发现腹腔内有少量积液，医嘱观察。3 h后患者隐痛感加重，再次给予腹部B超检查，发现腹腔内积液增多，即行腹腔穿刺发现腹腔积液为脂肪乳营养液。立即停止深静脉输液，抽吸未见回血，将导管回退4 cm，再次抽吸即见回血。考虑为深静脉导管穿入腹腔。随后放置腹腔引流管，随访患者隐痛感减轻，腹腔积液减少。

讨论目前中心静脉穿刺置管术已被广泛应用于临床，尤其适用于中心静脉压监测、危重病症抢救、深静脉营养和浅静脉穿刺困难等患者。股静脉，以其管腔粗大、位置固定、走行直、周围无重要结构、安全系数大、穿刺方便、成功率高以及无严重并发症等优点，在中心静脉穿刺置管路径中常被选用。股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5～2 cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺成功率高。本例穿刺成功数小时后导管穿入腹腔实为罕见，相关报道甚少。究其原因，考虑可能为导管尖端在动脉不断搏动的动力作用下，长时间冲击血管壁，最终致使导管穿破血管壁入腹腔。以上情况可能与下列因素有关：（1）髂外静脉的变异：髂外静脉在左骶髂关节前方分成内、外两支，内支与左骼内静脉合成左骼总静脉；外支向上右直接注入下腔静脉[1]。这种情况下，导管可能进入髂外静脉的内支，此时导管尖端就可能抵住血管壁，在动脉不断搏动的动力作用下冲击血管壁，可能导致导管穿破血管壁入腹腔。（2）静脉瓣：Basmajian[2]记载髂外静脉存有瓣膜率为22%，并综合文献资料，计算出髂外静脉瓣膜的出现率为24%,其中2/3具有功能。可能由于静脉瓣的存在，在放置导丝过程中，出现导丝向远心端折返，使得导管放置也折向远心端，导管尖端贴壁，同样在动脉搏动的作用下导致导管穿破血管壁入腹腔。（3）操作：穿刺针斜面方向向下，此时导丝可能折返向远心端，致使导管尖端向远心端贴壁，在动脉搏动的作用下导致导管穿破血管壁入腹腔。但是因本例没有做进一步的辅助检查（B超、X线、CT等），上述原因分析只是推测，尚不能排除其他原因。

本例提示，即使在中心静脉置管成功后，也不能掉以轻心，仍然需要加强观察或予以相应的辅助监测，防止类似意外情况发生。另外，需完善护理工作的相关制度，严格护理操作流程，在每次输液前都应对管道进行检查；连续输液时一旦发生异常，首先检查输液通路是否正常，并及时予以处理。

[1]武景望,王文敏,胡小令,等.髂内、外静脉的观测及骶外侧静脉与闭孔静脉的应用解剖[J].解剖学杂志,1986(2)：150-151.

[2]Basmajian JV.The distribution of valves in the femoral,external iliac and common iliac veins and their relationship to varicose veins[J].Surg Gynecol Obstet,1952,95（5）:537-542.

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B

1004-0188（2016）03-0281-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.048

（2015-07-29）

671003云南大理，解放军60医院麻醉科