陈　杰，文晓英，刘　丽，宋云彩



老年骨质疏松症的防治新策略

陈杰，文晓英，刘丽，宋云彩

[关健词]老年；骨质疏松症；防治；新策略

老年骨质疏松症（OP）是一种进行性、全身性骨质密度改变，以骨量减少为特征的代谢性疾病。OP的严重后果是发生OP性骨折，即脆性骨折。老年人一旦发生脆性骨折，会严重降低生活质量，导致病残率和死亡率升高。据WHO 2009年统计的数据，美国、欧洲和日本大约有7500万OP患者，其中1/3为绝经后妇女。国内情况亦不容乐观，2006年全国大规模流行病学调查发现[1]，在50岁以上人群中，OP患病率女性为20.7%，男性为14.4%，而60岁以上人群患病率显著升高，女性尤为突出。随着人均寿命的延长及人口老龄化，OP已成为一个严重的社会问题。重视对老年OP患者的早期防治，科学地服用纠正骨质疏松的药物，合理的体育锻炼，控制骨密度在理想范围，是预防OP患者发生脆性骨折的最重要措施。因此，应在老龄群体中广泛开展OP防治知识宣传，早期预防骨质疏松；对OP患者采取积极有效的治疗措施，并定期随访、监测骨密度，最大限度地减低OP患者发生脆性骨折的危险因素。

1　OP发生机理

骨的形成和吸收是一个持续平衡的过程。在儿童及青少年时期，骨骼从大小、强度和矿物质含量三方面增长，骨形成超过骨吸收，到35岁骨容量达到峰值。女性至40岁、男性至50岁起，成骨细胞功能逐渐下降，破骨细胞的骨吸收功能加强，使骨吸收大于骨形成，骨的矿物质和有机基质成分等比例减少，骨量趋于下降，使骨的机械强度降低，加之受遗传、内分泌、疾病、营养、药物等因素影响，骨密度显著降低，进而发生OP。

2　OP药物治疗

常用的OP治疗药物主要有三大类，一是抑制骨吸收药物，如阿仑膦酸钠、雷洛昔芬、鲑鱼降钙素及替勃龙等，而益钙宁是一种新型多肤降钙素衍生物，具有快速有效缓解腰背及四肢痛的中枢镇痛作用；二是促进骨形成的药物，如甲状旁腺激素（PTH）等；三是骨矿化药物，如钙剂、维生素D及其衍生物阿法骨化醇等。另外，还有骨肽片，该药原本是治疗风湿、类风湿的，是唯一的口服骨肽制剂，能直接到达骨质疏松部位，靶向性好，含有多种骨生长因子。

2.1抑制骨吸收的药物（1）双膦酸盐类：第一代主要是依替膦酸钠，第二代包括氯甲双膦酸二钠(骨膦)、帕米膦酸二钠(博宁)等，第三代有咪来膦酸、阿仑膦酸钠等。以阿仑膦酸钠的研究和应用最为广泛。其用法是：阿仑膦酸钠70mg，1次/w，早餐前30min以200m l温开水送服。国内外大样本随机对照临床试验研究[2-3]结果表明，阿仑膦酸钠可以显著提高骨密度，降低骨折风险。（2）选择性雌激素受体调节剂（SERMS）：是人工合成的类似雌激素的化学药物，常用的有雷洛昔芬、他莫昔芬等。（3）降钙素类：鲑鱼降钙素（密钙息）50 IU/次，皮下或肌内注射，根据病情2～5次/w；或采用鲑鱼降钙素鼻喷剂200 IU/d；鳗鱼降钙素20 IU/w，肌内注射。而益钙宁是一种新型多肤降钙素衍生物，具有快速有效缓解腰背及四肢痛的中枢镇痛作用。（4）性激素类：对绝经后OP的效果较好，可防止病情发展，对预防绝经后OP的发生也有疗效，如女性用的已烯雌酚、替勃龙、利维爱及男性用安雄等。

2.2促进骨形成的药物主要是PTH，用法是：50～100μg/(kg.d)，肌内注射。用药期间要监测血钙水平，治疗时间不宜超过2年，以免抑制内源性PTH的功能。

2.3骨矿化药物（1）钙剂：成人每日宜补充元素钙1000mg，绝经后妇女每日宜补充元素钙1500 mg；（2）维生素D及其衍生物：维生素D是骨健康基本补充剂，是促进人体钙吸收的主要元素，其活性形式是1,25(OH)2D3，由维生素D经肝细胞羟化酶羟化而成。一般用量2000～5000 IU/d。阿法骨化醇（0.25μg/d）是一种活性维生素D类似物，是一种新型的活性维生素D，可增加骨密度，增加肌力，减少跌倒，预防骨折发生。

另外，还有新型防治骨质疏松复合药物“骨肽”，其主要成分为有机钙、磷、无机钙、无机盐、微量元素、氨基酸等，具有调节骨代谢、刺激成骨细胞增殖、促进新骨形成，以及调节钙磷代谢，增加骨钙沉积，防治OP作用。

3　OP防治新策略

3.1开展健康教育——OP 防治新策略的关键新策略提倡树立正确的防治观念，开展多种形式的OP健康教育，如印发OP防治宣传资料，定期开展OP的健康讲座，有针对性地开展OP预防宣传教育活动等。在普及OP防治知识基础上，让老年人普遍了解OP的发生机理和危害。同时重视个体针对性OP预防和治疗措施，主要从以下几方面着手：一是对体检发现骨量减少者，以积极做好预防措施教育为主，重视日常饮食、生活方式等方面干预措施，如多进食富含高钙的食品，适当运动、多晒太阳及合理预防性补钙等；对确诊为OP患者，积极干预，包括健康教育、心理干预、药物治疗和康复治疗，防止发生骨折。二是预防及补钙应从“小”做起，即在幼儿期就引起高度重视钙的补充和储备，实现青春期骨峰量达到较高水平，从而避免或延迟中老年期OP的发生。三是鼓励从事体力劳动和体育锻炼，这些有助于钙质在骨骼中的沉积，提高骨密度。

3.2合理用药指导——OP防治新策略的着力点针对老年性OP者体内代谢异常而导致的钙剂和维生素D的缺乏，可用药物进行调整，因此，加强合理用药指导尤为重要。认真评估OP水平及风险，在治疗时多采用联合治疗或序贯治疗[4]。一是钙剂和维生D的合理运用。在补充钙剂的基础上，联用活性维生素D及其类似物如阿法骨化醇药物，是有效的治疗和预防OP措施。2011年中国指南、欧洲指南、美国指南和日本指南均推荐维生素D及其类似物作为OP的基础干预措施。但2011年中国指南同时指出，应注意避免超大剂量补充钙剂可能导致的潜在肾结石和心血管疾病的风险增加[5]。对于老年人，补充普通维生素D的同时，仍需要补充阿法骨化醇等活性维生素D或其类似物。二是双膦酸盐和阿法骨化醇联合使用。双膦酸盐是强效的抗骨吸收药物，而阿法骨化醇可以防止双膦酸盐所致的低钙血症，从而防止PTH分泌过多引起的副作用，因此，多主张两药联合使用。一项德国AAC研究显示[6]，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇在提高骨密度、减少跌倒和新发骨折方面，优于阿仑膦酸钠加普通维生素D或单用阿法骨化醇治疗。三是强调阿法骨化醇的作用。普通维生素D被作为“骨”健康的基础营养素加以推荐，但不作为首选的OP治疗药物。目前临床常用的活性维生素D及其类似物主要是阿法骨化醇，这类药物不仅促进钙的吸收和骨基质矿化，而且有助于改善肌力及神经肌肉间信号传递，使肌肉Ⅱ型纤维增粗、容积增大、肌力增强。多项研究证实，阿法骨化醇具有多效性，可增加肠钙吸收和骨密度，增强肌力，减少跌倒，降低骨折发生率，并且长效、安全[7]。因此，阿法骨化醇在OP治疗中有重要的临床价值，尤其适用于老年人OP的治疗。

3.3坚持正规治疗——OP防治新策略的重要途径老年人由于生理机能衰退，常合并多种慢性疾病，每日服药数种。OP早期无明显症状，老年人重视其他疾病，而忽略OP，常常不能坚持服用抗OP药物，导致治疗失败。医务人员应适当提醒，督促其正规治疗，定期监测骨密度情况，以了解治疗效果。

3.4提倡健康生活方式——OP防治新策略的重要目标一是选择合理均衡膳食。老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，多有营养缺乏，导致蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足，蛋白质摄入不足对钙的平衡和骨钙含量起负性调解作用。因此，要纠正不合理饮食，改善饮食结构，提倡老人多样化饮食。以摄入低盐、优质蛋白质、富含钙、磷、维生素及微量元素的食物，如鲜奶、豆制品、虾皮、芝麻酱、洋葱等。二是坚持运动和阳光照射。老人机体废用因素会促进OP发生、发展，而机体负荷可以增加骨转换率，刺激骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累。长期坚持有规律的负重行走或跑步、爬楼梯等，可以增加椎体的骨密度。因此，有选择地参加一些力所能及的体育活动或有氧运动对老年人非常有益。老年人可以根据自身体质情况，有规律、有计划、循序渐进地选择锻炼方式，如快步走、慢跑、健身操、太极拳等。此外，足量阳光照射对老年人也是有益的。在晒太阳的过程中，人体维生素D的合成会增高，维生素D是促进钙、磷吸收和代谢的主要物质，对骨骼的生长有着重要的作用。

3.5提高临床医师重视水平——OP防治的重要基石

目前，大多数临床医师不太重视OP，认为其治疗可有可无，常常向患者解释为：OP是老年性、退性变，问题不大，患者也就不当回事，直到出现脆性骨折，才开始正规治疗。应改变临床医生对OP的认识，将老年性OP防治作为临床教学和继续教育的重要内容，让临床医生深入了解OP的发生、发展原因，预防措施和严重危害，提高临床医师对OP的全面认识，在临床上，积极引导老年人做好OP各种防治措施。

衰老是生命进程中必不可少的一部分，通常伴有渐进性、进行性的生理变化和急慢性疾病的增加。研究表明，有效的干预方式能预防、延缓、最大限度地降低、甚至逆转这些生理功能的衰退。对于老年人的保健和预防，OP和跌倒的预防尤为重要。因此，应树立正确的防治观念和科学的保健意识。

[1]卿平英,吴宇焕.原发性骨质疏松诊治指南[J].中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.

[2]张楠楠,王丽丽,刘忠厚.骨质疏松热点问题的探讨[J].中国骨质疏松症杂志,2011,17(1):86-90.

[3]邓丽丽,陈海翎,李明升.阿仑膦酸钠联合钙尔奇D与钙尔D单药治疗对老年女性糖尿病骨质疏松疗效的观察[J].中国骨质疏松杂志,2010,16(2):132-135.

[4]夏维波.骨质疏松的联合治疗序贯治疗[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2014,4(2):73-81.

[5]刑小平.2011年中国骨质疏松诊治指南简介[C].第十次全国内分泌学学术会议论文汇编,2011,8(19):32-36.

[6]SaKai S,Endo K,TaKeda S,et al.Combination therapy with calcitol and alendronate has therapeutic advantages over monotherapy by improving bone strength[J].Bone,2012,50(5): 1054-1063.

[7]谢忠建.活性维生素D及其类似物的独特价值[J].中国医学论报,2013,11(28):1-3.

R 681文献标识码A

1004-0188（2016）03-0336-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.043

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（2015-10-21）