吴越，袁建树，王育文

Ranibizumab治疗病理性近视黄斑区脉络膜新生血管疗效临床观察

吴越，袁建树，王育文

目的评价Ranibizumab治疗病理性近视黄斑区脉络膜新生血管（CNV）的疗效。方法收集临床确诊病理性CNV患者49例（49只眼），采用国际标准视力表、糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）视力表测量矫正视力，同时行眼压、检眼镜、眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）及三面镜检查。所有患眼行玻璃体腔注射Ranibizumab 0.05 ml，每一个月随访，共随访12个月，对比分析治疗前后矫正视力、黄斑中心凹厚度（CRT）及黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）变化情况。结果所有患者平均玻璃体腔注射（1.81±0.81）次；末次随访时平均矫正视力与治疗前差异有统计学意义（＜0.05）；CRT与治疗前差异有统计学意义（＜0.05）；治疗后1个月平均SFCT与治疗前差异无统计学意义（＞0.05）；治疗后6、12个月平均SFCT与治疗前差异均有统计学意义（均＜0.05）；随访期间未发现与治疗相关的全身及眼部严重并发症。结论玻璃体腔注射Ranibizumab治疗病理性CNV患眼视力预后较好，病灶水肿消退明显，安全性高。

近视；黄斑；脉络膜新生血管；Ranibizumab

高度近视眼是以眼轴进行性变长、眼球壁变薄、视网膜脉络膜萎缩等病理改变而导致视力逐渐下降的一组严重影响患者生活质量的疾病。病理性近视是导致50岁以下人群发生脉络膜新生血管（CNV）的最常见因素，不同国家和地区发病率差异较大。病理性近视继发CNV通常发生于中青年患者，具有明显的双眼发病倾向。虽然该病具有自限性，但未经治疗的患者视力预后欠佳。有研究报道10%～11%的病理性近视患者在11～12年内发生CNV，因而CNV是导致病理性近视人群严重视力损害的常见并发症［1］。Pece等［2］认为，光动力疗法（PDT）治疗后虽然CNV渗漏停止，视网膜下出血及水肿吸收，但CNV可出现瘢痕化改变，这一因素将影响视网膜功能恢复，引起视力下降。笔者在治疗病理性近视CNV前，除了观察CNV病灶的情况，还结合了增强深部成像的光相干断层扫描技术（EDI SD-OCT）检查评估中心凹下脉络膜厚度，观察抗VEGF治疗前后的脉络膜厚度。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年6月至2014年8月宁波市第六医院确诊为病理性近视黄斑区CNV患者49例（49只眼）。其中男16例16眼，女33例33眼；年龄25～75岁，平均（62.21±12.46）岁；发病到接受治疗时间为1周至2年，平均病程为（6.98±5.76）个月。参照文献［3-5］确定纳入标准：（1）屈光度≥－6 D，眼轴≥26.5 mm，眼底呈现豹纹状、漆裂纹、盘周脉络膜萎缩灶等病理性近视改变；（2）黄斑中心凹下或中心凹旁活动性CNV病灶；（3）年龄＞18岁；（4）患者以前未接受过PDT治疗或在3个月以前接受过PDT治疗。眼底检查可见视盘周边萎缩弧，豹纹状眼底改变，黄斑部可见出血水肿，荧光素眼底血管造影（FFA）检查可见CNV渗漏伴视网膜下出血，相干光断层扫描（OCT）检查可见黄斑部视网膜水肿，中心凹下CNV形成。根据年龄、屈光度、病程、眼底脉络膜萎缩情况将患者分成＜ 55岁组和≥55岁组。排除标准：（1）年龄相关性黄斑变性（AMD）、血管样条纹、外伤、脉络膜炎、脉络膜破裂等其他原因引起的黄斑区CNV；（2）眼表未控制炎症等其他影响玻璃体腔注射操作的眼部疾病；（3）合并糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性疾病；（4）合并葡萄膜炎、视网膜色素上皮撕裂、急性眼内感染、中心性浆液性脉络膜视网膜病变；（5）无法控制的高眼压或青光眼；（6）既往曾接受玻璃体腔注射抗VEGF药物或曲安奈德及3个月内曾接受PDT治疗者；（7）伴有严重高血压、心肺功能不全等全身疾病者；（8）既往曾行近视激光、白内障摘除术及视网膜脱离术者。

1.2方法所有患者均行视力、眼压、验光、裂隙灯、检眼镜、眼A超、眼B超、三面镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）和/或吲哚青绿眼底血管造影（ICGA）及OCT检查。视力均采用国际标准视力表、糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）视力表检查矫正，由一名经培训的验光师独立完成。眼底彩色照相为日本KOWAa-D免散瞳眼底照相机。FFA和/或ICGA检查采用德国海德堡共聚焦激光眼底造影仪HRA-2，所有眼底彩照和造影检查由一位专门指定医生完成。OCT为德国蔡司彩色频域CirrusHD-OCT，黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）测量采用OCT的EDI技术，以6 mm的扫描线对黄斑区后极部进行0°扫描，每张OCT像均由100个扫描图叠加成像。以黄斑区中心凹视网膜最薄点为中心凹标志，SFCT值界定为黄斑中心凹处视网膜色素上皮外界和巩膜层内界之间的垂直距离，中央视网膜厚度（CRT）界定为黄斑中心凹处视网膜神经上皮表面与视网膜色素上皮层（RPE）内表面的垂直距离。OCT由2名独立的指定医生测量，每位医生对每个样本测量3次，取平均值，再取2位医生测得数据的平均值作为最终数据。

所有患者均第1次注射后根据每个月随访情况决定是否重复治疗（1+ PRN）。治疗前均告知可能发生的风险，如眼压升高、眼内炎、视网膜脱离及动脉血栓栓塞等，同时签署知情同意书。注射后并没有执行严格的每月随访，平均总随访次数为12.4次，无一例失访。每次随访均采用与治疗前相同的设备和方法行视力、眼压、检眼镜和OCT检查。行FFA检查42只眼。如OCT检查发现黄斑区视网膜内或视网膜下积液复发，FFA检查发现病灶渗漏，或视力严重下降，变形加重视为需要接受重复注射。末次随访时矫正视力显著提高、提高、稳定、降低、显著降低的标准参照Vadala的标准确立［4］。ETDRS视力表字母数提高≥15个为显著提高，≥5个为提高，提高或降低＜5个为稳定；降低≥5个为降低，降低≥15个为显著降低。

1.3统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；采用直线相关分析法行相关性分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有病例平均注射（1.81±0.81）次。其中1次注射19眼，2次注射17眼，3次注射10眼，4次注射3眼。≥55岁、＜ 55岁组平均注射次数分别为（1.87±0.83）、（1.63±0.75）次，两组注射次数差异无统计学意义（=0.89，＞0.05）。中心凹下33眼，中心凹旁16眼，中心凹下的注射次数为（3.86±2.67）次，中心凹旁（2.65±2.83）次，两者差异有统计学意义（=2.13，＜0.05）。既往曾接受PDT治疗组、未行PDT治疗组平均注 射 次 数 分 别 为（1.78±0.76）、（1.83±0.91）次，两组差异无统计学意义（=0.37，＞0.05）。

治疗前、治疗后1、6、12个月，患眼平均矫正视力分别为（33.51±12.65）、（43.69±13.88）、（45.26±16.30）、（47.55±14.37）个字母，较治疗前分别提高了 （10.11±8.17）、（12.35±7.68）、（14.98±8.56）个字母，差异均有统计学意义（=7.17、11.29、8.58，均＜0.05）；患眼平均随访时间（16.75±4.72）个月，末次随访时，平均矫正视力为（47.49±14.75）个字母，较治疗前提高（14.68±9.86）个字母，差异有统计学意义（=6.43，＜0.05）。

末次随访时，既往接受PDT治疗组平均矫正视力为（47.31±15.88）个字母，较治疗前提高（14.59±12.62）个字母，差异有统计学意义（=3.38，＜0.05）；既往未行 PDT治疗组平均矫正视力为（47.61±13.57）个字母，较治疗前提高（15.21±6.79）个字母，差异有统计学意义（=8.37，＜0.05）。≥55岁组平均矫正视力为（46.11±12.90）个字母，较治疗前提高（13.32±10.76）个字母，差异有统计学意义（=4.36，＜0.05）；＜55岁组平均矫正视力为（50.47±16.75）个字母，较治疗前提高（16.13±6.69）个字母，差异有统计学意义（=8.63，＜0.05）。两组末次随访矫正视力提高字母数差异无统计学意义（=1.23，＞0.05）。

治疗前、治疗后1、6、12个月，既往曾接受PDT治疗组患眼平均CRT分别为（311±78.59）、（279.65±80.39）、（275.38±81.04）、（266.36±69.37）m，较治疗前分别降低（33.09±35.01）、（48.18±33.87）、（56.55±36.63）m，差异均有统计学意义（=2.84、4.47、5.24，均＜0.05）。既往未行PDT治疗组患眼治疗前、治疗后1、6、12各月，平均 CRT分别为（339.58±51.33）、（271.05±51.33）、（260.12±35.67）、（258.84±43.08）m，较治疗前分别降低（69.64±88.22）、（81.64±86.74）、（85.73±93.27）m，差异均有统计学意义（=2.53、3.15、3.43，均＜0.05）。

治疗前、治疗后1、6、12个月，患眼平均SFCT 分别为（82.87±59.48）、（80.79±62.35）、（78.73±58.84）、（78.93±61.56）m，较治疗前分别降低了（2.11±9.92）、（3.53±8.68）、（3.22±6.78）m。治疗后1个月平均SFCT与治疗前差异无统计学意义（=0.97、＞0.05）；治疗后6、12个月平均SFCT与治疗前差异均有统计学意义（=2.28、2.59，均＞0.05）。相关性分析结果显示，病理性近视患眼末次随访时SFCT降低值与注射次数无关（=0.11，＞0.05）。

15例患者观察到高度近视脉络膜萎缩的变化，其中有9眼原脉络膜萎缩区域扩大，4眼出现CNV周围的萎缩灶或原萎缩灶扩大，2眼发现中心凹纤维疤痕形成。

治疗后大多数患眼视网膜水肿较治疗前消退明显，RPE信号紊乱，5眼视网膜水肿消退不明显。随访期间未见视网膜脱离、视网膜撕裂、眼压持续升高及眼内炎等与治疗相关的严重并发症，未见全身严重不良反应发生。

3　讨论

病理性近视患者黄斑区CNV发生、发展的病理基础为眼部异常血管的增生，其主要与VEGF因子的调节与表达密切相关。Ranibizumab是抗VEGF单克隆抗体片段，抗VEGF治疗高度近视CNV的长期疗效在国内外已有报道。本研究结果显示末次随访时视力较治疗前提高，与Franqueira等［4］的研究结果相似。末次随访 CRT均较治疗前明显降低，与以往研究结果相符［5-7］，提示Ranibizumab治疗病理性近视CNV可以有效降低视网膜厚度，减轻黄斑水肿，提高视力，改善视功能。

脉络膜是位于视网膜和巩膜之间富含血管的组织，具有为光感受器提供营养，通过RPE细胞交换代谢产物，调节视网膜温度、位置，分泌生长因子等功能。因黄斑中心凹无视网膜血管供养，脉络膜血供尤为重要。高度近视眼脉络膜厚度随着年龄的增长和近视度数的增加出现逐渐的衰退。有研究认为SFCT可反映脉络膜循环的功能及脉络膜毛细血管数量，即SFCT是脉络膜循环功能的一项有效预测指标［8］。但是到目前为止，还不清楚Ranibizumab是否有收缩脉络膜血管或导致脉络膜血管萎缩，从而使SFCT变薄的可能。鉴于此，笔者采用频域OCT的EDI技术对病理性近视CNV患眼Ranibizumab治疗前后的SFCT进行了测量，来观察Ranibizumab 对SFCT的影响。治疗后1个月，所有患眼的SFCT较治疗前无明显差异；治疗后6、12个月均较治疗前有明显降低，治疗后12个月平均下降4.13m，明显高于正常眼随年龄变化的影响值。证明Ranibizumab确实引起脉络膜厚度的改变，这与戚沆等［9］的研究结果相符。

玻璃体腔注射Ranibizumab治疗病理性近视CNV，病灶消退明显，视力均有不同程度提高，且安全性高，但玻璃体腔内重复注射雷珠单抗会引起病理性近视CNV患眼的SFCT降低，从而影响视力。这可能与Ranibizumab注射使脉络膜血管渗透性降低有关，其表现与中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼玻璃体腔注射贝伐单抗后的脉络膜改变相似。笔者认为SFCT很可能是一个影响视力预后的重要指标。今后将对病理性近视黄斑区CNV患者在抗VEGF治疗过程中SFCT对视力预后的影响进行进一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.061

R773.4

A

1671-0800（2016）04-0530-03

2015-05-14

（本文编辑：陈志翔）

315040宁波，宁波市第六医院

袁建树，Email：nb6yyk@ 163.com