俞鹤松，李超光，郑自然

掌腱膜完全切除术治疗掌腱膜挛缩症疗效观察

俞鹤松，李超光，郑自然

目的探讨掌腱膜完全切除术治疗掌腱膜挛缩症的临床效果。方法32例掌腱膜挛缩症患者（45只手），根据手术方法将分为完全切除组与部分切除组。完全切除组患者采取显微镜下掌腱膜完全切除术，共17例患者（23只手）；部分切除组患者采取显微镜下掌腱膜部分切除术，共15例患者（22只手）。对比两组患者的治疗效果及并发症情况。结果两组患者在手术中均矫正挛缩畸形，病理证实均为纤维瘤。两组术后恢复优良率差异有统计学意义（＜0.05）；两组复发情况差异有统计学差异（＜0.05）。结论掌腱膜完全切除术具有效果好、恢复快及复发低等优点，值得临床推广使用。

掌腱膜完全切除术；掌腱膜挛缩症；显微外科

掌腱膜挛缩症是一种进展缓慢，以纤维结缔组织纵行增生为主要病理改变的疾病［1］。其病因尚未完全明确，主要累及掌腱膜，进而使其发生挛缩屈曲［2］；该疾病多见于中老年男性，发病男女比例高达8～10:1［3］；累及的手指中以环指最多，其次为小指，约有四成的患者为双侧发病［4］。本文拟探讨掌腱膜完全切除术治疗掌腱膜挛缩症的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集浙江省余姚市第四人民医院手外科病房2012年12月至2014年7月收治的掌腱膜挛缩症患者32例（45只手），根据手术方法将患者分为完全切除组与部分切除组。完全切除组患者采取显微镜下掌腱膜完全切除术，共17例（23只手），其中男15例，女2例；年龄42～74岁，平均（63.31±3.10）岁；平均病程（2.14±1.32）年。其中掌腱膜挛缩伴单根手指挛缩共3只手，伴多根手指挛缩共11只手，未伴手指挛缩共9只手；侯明钟分级法［5］Ⅳ级8只手，Ⅲ级7只手，Ⅱ级5只手，Ⅰ级3只手；23只手中共受累手指26指，其中环指14指，小指7指。部分切除组15例（22只手），其中男14例，女1例；年龄47～75岁，平均（64.20±4.19）岁；平均病程（2.48±1.90）年。其中掌腱膜挛缩伴有单根手指挛缩4只手，伴多根手指挛缩11只手，未伴手指挛缩7只手；分级Ⅳ级的7只手，Ⅲ级的9只手，Ⅱ级的4只手，Ⅰ级的2只手；22只手中受累手指27指，其中环指16指，小指7指。两组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准进行，所有患者及家属在手术前均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1完全切除术单手发作患者选择臂丛神经阻滞，双手发作患者采取全身麻醉。在患者的患肢上捆绑气囊止血带，选择U型切口完全暴露掌腱膜，切口近端一侧至腕横韧带的远侧边缘，切口需充分暴露掌腱膜，必要时可延长手术切口。从尺侧开始切除横纤维与四条纵束纤维组成的掌腱膜及垂直纤维，同时切除掌部的受累皮肤。术中活动手指检查其是否能充分地伸直，若手指不能伸直则切除限制掌侧的关节囊。切除后用用厚皮片覆盖创面、游离植皮检查切口内有无出血点，伤口常规防治引流管，缝合伤口并加压包扎。

1.2.2部分切除术单手发作患者选择臂丛神经阻滞，双手发作患者采取全身麻醉。在患者的患肢上捆绑气囊止血带，根据患者的病变范围选择“Z”字形切口或锯齿状切口。切开皮肤时将皮瓣锐性分离，从相对正常的区域开始分离神经血管术并加以保护，切除发生挛缩的横向与纵向纤维结缔组织以及垂直的挛缩间隔，向手指方向延伸切除两侧的螺旋束、中央束以及侧方指膜，松解挛缩关节直至手指可达到伸直位置。检查切口内有无出血点，伤口常规防治引流管，缝合伤口并加压包扎，使手指外露方便早期活动。

1.3统计方法采取SPSS 19.0统计学分析软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者在手术中均矫正挛缩畸形，病理结果证实均为纤维瘤。治疗效果根据Adam法进行评定，完全切除组患者术后恢复优7例，两14例，中2例，优良率91.30%；部分切除组优4例，良9例，中8例，差1例，优良率为59.09%，差异具有统计学意义（2=6.32，＜0.05）。完全切除组患者未出现严重并发症，部分切除组患者有1只手出现血管及神经损伤，1例患者出现皮下血肿。随访8～12个月后，完全切除组复发1例，共2只手；部分切除组复发8例，共10只手，两组术后复发率差异有统计学意义（2=7.77，＜0.05）。

3　讨论

掌腱膜综合征首先累及环指的掌指关节掌侧皮肤，可在皮下触及小结节，伴有皮肤增厚。进而皮下形成挛缩带，掌横纹远侧皮肤产生皱褶，一般呈月牙形凹陷［6］。中晚期的掌腱膜综合征可见近节指间关节与掌指关节挛缩屈曲，皮肤变得硬韧粗糙，失去弹性，同时皮下浅筋膜变薄［7］。

掌腱膜挛缩症的治疗主要分为保守治疗与手术治疗。保守治疗包括物理疗法、小夹板及放射治疗等［8］。手术治疗主要包括部分掌腱膜切除术、掌腱膜切断术、截指术以及广泛掌腱膜切除术［9］。目前国内外专家学者一致认为，早期掌腱膜挛缩症患者可行保守治疗，若保守治疗无效可改行手术治疗；对于中晚期掌腱膜挛缩症（侯明钟分级Ⅲ级、Ⅳ级），应尽早进行手术治疗［10］。对于有近节指间关节与掌指关节挛缩并存在功能障碍者，应尽早手术，同时儿童应尽早手术［11］。有研究资料表明，掌腱膜部分切除术的复发率高达50%；本组试验中部分切除组患者的复发率为45.45%，与文献结果一致。同时从数据结果可知，完全切除组患者的术后恢复优良率高达91.30%，显著高于部分切除组的 59.09%。证实掌腱膜完全切除术效果确切，不易复发。

有研究表明，免疫组化结果提示掌腱膜挛缩症病变组织的真皮层、皮下级掌腱膜的A-SMactin表达要明显增高，提示掌腱膜挛缩症的累及范围及深度较大［12］。因此单纯对掌腱膜进行部分切术会因切除范围不足而极易复发。笔者通过整理掌腱膜完全切除术的临床资料，总结手术经验如下：（1）进行掌腱膜完全切除术时，受累皮肤切除后可敞开换药，也可游离植皮覆盖。为避免植皮影响手部美观，可改用局部皮瓣移植修复创面。（2）掌腱膜切除术的并发症主要有皮肤坏死、血肿形成与神经损伤。为减少并发症的发生，手术时间应尽量控制在45 min以内，降低组织纤维化与感染的可能。（3）对于掌腱膜与皮肤粘连严重、血供不足、剥离后皮肤苍白、皮肤菲薄以及皮下无点状出血等状况，应切除果断，避免皮肤坏死。（4）做“Z”型切口时三角形皮瓣顶部不宜过于尖锐，缝合时不宜过紧过密，避免影响伤口愈合和皮肤边缘坏死等情况的发生。（5）手术应同时切除掌腱膜、纤维间隔、腱膜纤维、条索及受累皮肤，保护血管神经束。

［1］姜渤，吕晗，陈林林，等.显微外科方法治疗掌腱膜挛缩症的临床疗效分析［J］.中华手外科杂志，2011，27（4）:201.

［2］田晓芳，宓士军，马秀清，等.高频超声在掌腱膜挛缩症手术治疗中的应用价值 ［J］.河北医药，2011，33（14）:2116-2117.

［3］杨洪涛，牛桂莉，齐杰.掌腱膜挛缩症的流行病学［J］.中国美容整形外科杂志，2010，1:43-45.

［4］王晓南，陈克俊，韩宝平，等.掌腱膜挛缩症的手术治疗［J］.中华手外科杂志，2011，27（4）:196-198.

［5］钱晓忠，丁任，包朝鲁，等.显微外科治疗掌腱膜挛缩症28例疗效分析［J］.西部医学，2014，26（2）:224-226.

［6］冯国新，吴祥，朱冬承，等.Dupuytren挛缩手术中手掌手指皮瓣的设计［J］.实用手外科杂志，2012，26（2）:167-169.

［7］达志峰，丁洁，朱志祥，等.掌腱膜部分切除术与掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术治疗掌腱膜挛缩症的比较［J］.中国医药指南，2013，11（23）:28-30.

［8］杨军，吴广智，管淑玲，等.31例掌腱膜挛缩症临床回顾分析［J］.中国老年学杂志，2006，26（9）:1264-1265.

［9］Ribak S，Borkowski JR，Amaral RP，et al. Dupuytrencontracture:comparativestudy betweenpartialfasciectomyandpercutaneous fasciectomy［J］.Revista Brasileira de Ortopedia，2013，48（6）:545-553.

［10］HerreraFA，MitchellS，ElzikM，etal.Modified percutaneousneedleaponeurotomyforthetreatmentofdupuytren'scontracture:earlyresultsand complications［J］.HAND，2015:1-5.

［11］游新茂，张智达，任应清.切开复位微型钢板内固定治疗Mason分型Ⅱ～Ⅲ型桡骨小头骨折效果观察［J］.现代实用医学，2014，6（2）:166-167.

［12］李跃红，冯能，童军.切开复位微型钛板内固定治疗掌、指骨骨折疗效观察［J］.现代实用医学，2012，24（1）:88-89.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.04.049

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1671-0800（2015）04-0509-02

2015-08-10

（本文编辑：吴迪汉）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民医院

俞鹤松，Email：yyyuhesong @163.com