候有法，冯健，刘创，史建奔

小剂量氯胺酮联合右美托咪定对瑞芬太尼麻醉后疼痛的缓解效果

候有法，冯健，刘创，史建奔

目的探讨小剂量氯胺酮联合右美托咪定对瑞芬太尼麻醉后疼痛的缓解效果。方法96例行胸部手术的患者分成观察组和对照组，各48例。两组患者均接受瑞芬太尼麻醉，对照组予右美托咪定预防术后早期疼痛，观察组在对照组的基础上联合使用小剂量氯胺酮。比较两组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间，术后2、4、12及24 h采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）评价疼痛情况，并观察两组不良反应发生情况。结果两组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间差异均无有统计学意义（均＞0.05），观察组术后2、4、12及24hVAS评分均低于对照组（均＜0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义（＞0.05）。结论小剂量氯胺酮联合右美托咪定对瑞芬太尼麻醉后术后早期疼痛的发生具有良好的预防效果，使患者更舒适安全的度过围手术期。

超前镇痛；氯胺酮；右美托咪定；瑞芬太尼

瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛剂，其镇痛作用消退快，术中大剂量使用会导致术后痛觉过敏（OIH），导致早期疼痛的发生［1］。一般认为超前镇痛能有效的防止中枢和外周敏化形成，达到减轻术后早期疼痛，降低术后持续性疼痛的发生率［2］。本研究拟探讨小剂量氯胺酮联合右美托咪定对瑞芬太尼麻醉后疼痛的缓解效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年12月至2015年12月浙江省桐庐县第二人民医院收治的行胸部手术患者96例，纳入标准：（1）心肺功能正常；（2）术前1个月未服用任何镇痛类药物；（3）无麻醉禁忌证，病历资料齐全。排除标准：（1）心动过缓、房室传导阻滞病史或正在服用 受体阻滞剂者；（2）合并严重心血管疾病者；（3）有中枢神经系统疾病者。

96例患者按超前镇痛药物的不同分为观察组和对照组，各48例。观察组男32例，女16例；年龄32～67岁，平均（48.2±15.4）岁；体质量46～82kg，平均（67.8±11.0）kg；术前予右美托咪定联合小剂量氯胺酮超前镇痛。对照组男33例，女15例；年龄31～72岁，平均（49.5±13.8）岁；体质量48～83 kg，平均（67.1±12.1）kg；术前予右美托咪定超前镇痛。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2手术方法术前30 min肌注阿托品［开封制药（集团）有限公司，国药准字H41021818］0.5mg。入室后开放上肢静脉，经口气管插管，机械通气。常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和麻醉深度指数（CSI）。麻醉诱导用药依次为静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）0.05mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198）1g/kg、阿曲库铵（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20060868）0.6mg/kg及丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）2 mg/kg。

对照组诱导时静脉输注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字国药准字H20110085）0.5g/ml。观察组在对照组基础上诱导时予氯胺酮（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32025255）0.5mg/kg，然后持续静脉泵注5 g·kg―1·min―1至手术结束，送入监护室观察，依据患者实际情况拔除气管内插管。

1.3观察指标比较两组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间，术后2、4、12及24 h采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）评价疼痛情况，并观察两组不良反应发生情况。

1.4统计方法数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；率的比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间比较观察组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间为（7.4±3.9）、（11.2±4.6）及（21.4±9.5）min，对照组分别为（7.2±4.0）、（11.6±4.3）及（20.8±9.8）min，两组上述指标差异均无统计学意义（≤0.44，均＞0.05）。

2.2术后2、4、12及24 hVAS评分比较观察组术后2、4、12及24hVAS评分为（2.2±0.3）、（2.4±0.4）、（1.5±0.7）及（1.1±0.3）分，对照组为（3.2±0.6）、（3.7±1.1）、（3.2±0.6）及（1.7±0.7）分，上述时点两组差异均有统计学意义（≥5.45，均＜0.05）。

2.3不良反应发生情况观察组发生嗜睡1例，恶心呕吐2例，不良反应发生率6.7%（3/48）；对照组发生嗜睡1例，恶心呕吐2例，呼吸抑制1例，不良反应发生率8.3%（3/48）；两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.11，＞0.05）。

3　讨论

瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛剂，起效迅速，镇痛作用强，可以提供良好的稳定血流动力学及减少其他麻醉药使用量的作用，体内清除代谢快，持续输注无蓄积作用。但是其镇痛作用消退快，尤其是长时间大剂量使用后可产生OIH，加上吸痰、拔管等因素的刺激下，患者不适感增强，术后早期疼痛增加，且可继发血流动力学波动、躁动等不良反应［3］，甚至可出现其他严重并发症。因此改善术后早期疼痛的发生，适当镇痛，减轻应激反应，抑制交感兴奋，从而减少麻醉恢复期循环亢进和躁动的发生率，对于患者快速康复有重要价值。

既往的研究显示，在手术结束前使用吗啡0.15 mg/kg和芬太尼2 g/kg超前镇痛防治瑞芬太尼撤药后的 OIH和早期疼痛的发生有一定效果，然而报道也有镇痛不完全的情况出现［4］。右美托咪定可应用于气道管理困难患者的全静脉麻醉或部分辅以局部麻醉，在气管拔管时和拔管后均可安全的注入患者体内，剂量可高达10 mg/kg，血流动力学稳定，无呼吸抑制作用［5］。研究发现术前应用小剂量右美托咪定，可降低瑞芬太尼麻醉后OIH现象，减少术后镇痛药的使用［6］。

氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持，在临床上有一定的应用领域［7］。作为非竞争性NMDA受体拮抗剂［8］，氯胺酮对NMDA受体的拮抗作用可能包括两个方面：与开放的通道结合后降低平均开放时间；通过变构效应减少通道开放的频率，通过阻滞NMDA受体，降低胞内钙离子浓度，抑制背角神经元及其介质对胶质细胞的激活，减少脊髓促炎性细胞因子的合成和释放［9］。本研究结果显示，观察组术后各时点VAS评分明显低于对照组（均＜0.05），表明小剂量氯胺酮联合右美托咪定与单纯使用右美托咪定相比，能更加有效抑制和减轻患者术后早期的痛觉反应。且观察组不良反应发生率明显小于对照组（＜0.05），表明小剂量氯胺酮联合右美托咪定超前镇痛预防早期疼痛是安全的。

综上所述，小剂量氯胺酮联合右美托咪定对瑞芬太尼麻醉后术后早期疼痛的发生具有良好的预防效果，使患者更舒适安全的度过围手术期。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.048

R614

A

1671-0800（2016）04-0507-03

2016-01-17

（本文编辑：钟美春）

311519浙江省桐庐，桐庐县第二人民医院（杭州市第一人民医院桐庐分院）

候有法，Email：houyoufa12001@163.com