高海燕　陈京立　黄浩　郑淑文　何倩

(1.北京协和医学院护理学院.北京协和医院消毒供应中心， 北京 100730；2.北京协和医学院护理学院, 北京 100730；

3.四川大学华西医院消毒供应中心，四川 成都 610041)



乳腺局麻活检手术等候期间患者情感体验的质性研究*

高海燕1陈京立2黄浩3郑淑文3何倩3

(1.北京协和医学院护理学院.北京协和医院消毒供应中心， 北京 100730；2.北京协和医学院护理学院, 北京 100730；

3.四川大学华西医院消毒供应中心，四川 成都 610041)

【摘要】目的了解乳腺局麻手术患者等候病理结果期间的情感体验，描述其在这一特定情境中的主观感受。为局麻乳腺活检手术患者提供有效的帮助，以提高服务质量，正向引导患者更好地应对以后的生活。方法采用质性研究中的现象学研究法对30名乳腺局麻手术需等候病理结果的患者，进行焦虑干预后，生理心理指标没有缓解的患者进行访谈，并按照Colaizzi的分析方法对访谈资料进行分析、整理，并提炼出不同主题。结果一共形成3个主题，分别是：肿物性质的不确定感；对预期寿命不确定性的焦虑和对未来生活应对能力的担忧。结论医务人员应重视此类患者内心的感受，及时提供给患者关于疾病的相关知识，以及手术的相关信息，给予心理支持，帮助患者采取有利于心理健康的行为，以减轻生理和心理的不适，促进患者的早日康复。

【关键词】乳腺活检手术；等候病理结果期间；焦虑体验；质性研究

Breast surgery anesthesia biopsy for pathological during the qualitative study of the experience of patientsGAO Haiyan1,CHEN Jingli2,HUANG Hao3,etal

(1.InstituteofBeijingUnionMedicalCollegeofNursing,CentreofSterileSupply,PekingUnionMedical

CollegeHospital,Beijing100730,China;

2.InstituteofBeijingUnionMedicalCollegeofNursing,Beijing100730,China;

3.CentreofSterileSupply,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo understand the emotional experience of breast pathology anesthesia during surgery waiting, describe their subjective feelings in this particular situation and provide effective assistance and a positive guide patients to better respond to future life. Methods30 patients awaiting breast surgery were included in the present study and studied with phenomenological research method of qualitative research methods. The physiological and psychological indicators were observed and analyzed after anxiety intervention by Colaizzi method. ResultsThe important themes were the uncertainty of the nature of the tumor, uncertainty of anxiety on life expectancy and the capacity to respond to future life concerns. ConclusionThe medical staff should pay attention to the feelings of these patients in a timely manner to provide patients with the disease and surgery-related information, give psychological support to help patients adopt behaviors conducive to mental health, relieve physical and mental discomfort and promote early recovery of patients.

【Key words】 Breast biopsy operation；During waiting for pathological results；Anxiety experience；Qualitative research

乳腺肿瘤已成为女性常见的恶性肿瘤，乳腺活检手术更是临床确定乳腺包块性质的准确、常用的诊疗方法之一。乳腺活检手术通常在局部麻醉下取活检，患者约30分钟后取活检结果。有研究结果表明手术前患者常有恐惧 、焦虑心理, 影响其对麻醉和手术的耐受力[1]。而术后等待乳腺活检结果期间患者承担了更大的心理压力，包括对活检结果的期望和焦虑，以及手术方法、预后、自我形象等等的担忧，已成为一种强烈的应激源，使患者产生不良的焦虑体验，而这种焦虑在活检结果检出前毫无积极效应，反而会导致机体不适当的应急反应。本研究对30名乳腺局麻活检手术后等待病检结果期间的患者进行情感体验的访谈，记录并分析访谈资料，为以后采取进一步针对性干预措施、缓解患者的焦虑有指导性意义，现报告如下。

1对象与方法

1.1纳入研究共30名女性。年龄27～58岁，平均年龄42.9岁。已婚25例，未婚2例，丧偶1例，离异2例。高中和中专学历22人，专科学历5人，本科学历2人，研究生学历的1人。纳入和排出标准要求研究对象有正常的笔谈或语言沟通理解能力，配合度好，意识清楚，能正确用文字或语言表达自身的真实感受。但有认知障碍，以及与其他入选标准不符的患者排除在外。样本量以资料重复出现达到饱和为标准[2]。

1.2方法

1.2.1采用目的取样法选择术前诊断均为乳腺包块待查，均需行活检手术并等候病理结果，决定后续是否再次手术或选择其他治疗方式的患者。在医院手术室行乳腺局麻活检术后等候病理结果的时间段，采用个体化音乐干预方式进行初步干预[3]。由患者自主选择音乐乐曲，将选定的曲目下载到指定的手机中，由研究者进行保管。研究者分别在术前一日、音乐干预25分钟后及手术后测量并记录患者的血压、心率。选取个体音乐干预后血压、心率等生理指标均没有下降，并自述紧张焦虑的患者作为访谈对象。采用质性研究中的现象学研究法对30名乳腺局麻手术需等候病理结果的患者，进行焦虑干预，生理心理指标没有缓解的患者进行访谈，并按照Colaizzi的分析方法对访谈资料进行分析、整理，并提炼出不同主题。

1.2.2伦理原则根据《赫尔辛基宣言》的要求，研究者在纳入研究对象时，及时向研究对象介绍该研究的目的、意义和研究流程，以及可能出现的情感波动和不良反应[4]。研究者承诺对研究中涉及个人隐私的信息进行保密，并给予充分的时间考虑是否参加本研究。研究对象同意并签署知情同意书后方才纳入本次研究[5]。

1.2.3访谈方法研究对象均接受1次访谈，累计接受访谈时间25min～30min，平均接受访谈时间27.8min。访谈地点是手术室内患者等候区。与受访对象访谈时，使用屏风隔离出单独的空间，不受外界干扰。

1.2.4研究方法①访谈提纲设计：研究基于现象学领导者Edmund Husserl的哲学思维和理论基础，将现象学的解析结构及重组结构的原则融入于研究设计中，运用归纳及描述方式，呈现乳腺局麻活检手术患者的主观焦虑体验。②本研究采用质性研究中的现象学方法，以人文护理、整体护理、专科护理和优质护理服务理论为依据，设立主要的访谈项目。③研究者在资料搜集和分析过程中，尽力排除先前的知识和个人的见解，仅以崭新的角度去忠实地描述乳腺活检手术患者等候病理结果期间的主观体验，在分析完成前不阅读相关的参考文献；并根据Streubert的“质性研究评论指导原则”对研究过程加以控制[6]。

1.2.5访谈资料搜集文本资料来源于开放式、半结构式访谈，访谈通常以"局麻活检手术等候病理期间您有何体验?"的开放式提问作为面谈的开始[6]，过程中没有特定的建构式问题，使参与者自由的思考和表达与本研究有关的任何一种感受和体验。只有当需要澄清时，才会问额外的问题。当参与者描述他们的经验，而且不需要多余的澄清时，访谈即视为完整。访谈的地点在手术室患者等候区，访谈时间为等候病理结果的第25分钟后，测量生理指标后，血压、心率等指标没有下降后，经患者同意后，即刻进行访谈。谈话采用一对一、面对面的深度访谈，由研究者本人负责，以增强患者的安全感[3]。与每位参与者谈话1次，时间约15分钟左右。为真实呈现访谈内容，在征得参与者的同意下，做内容摘录及全程录音，访谈结束时对照录音逐字抄写转录。

1.2.6.访谈资料整理及分析将访谈对话笔录、收集到的书面表达资料、观察到的表情和肢体语言等归纳成文本资料；采用CoIaizzi分析法[7]进行分析：①仔细阅读所有文本资料。②找出与研究问题相关且有意义的陈述。③对反复出现的观点进行编码。④将编码后的观点汇集。⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥辨别出相似的观点。综合相似含义所存在的共同特性，建立个别主题，最后将个别主题整合形成本文的主题。

1.2.7资料严谨度的控制研究运用sharall BM[8]的策略，将访谈录音逐字转成文字资料；请参与者检视这些叙述是否反应他们的真实经验；报告提供详细的描述等，以提高研究的信度和效度。

2结果

对本文资料的深入分析发现，虽然研究参与者经历乳腺局麻手术并等候病理结果的情感体验有所不同，但也有共性的部分，归纳每一位参与者体验中相似的含义，形成的3个主题分别是：肿物性质的不确定感；对预期寿命不确定性的焦虑和对未来生活应对能力的担忧。

2.1肿物性质的不确定感参与者都表达了这方面的强烈担忧。由疾病的不确定感带来的焦虑让她们寝食不安，惶恐度日。这是排在最首位且最强烈的一种情绪反应，而这种情绪或行为可造成血压升高、心率加快[9,10]。有参与者表示：从门诊第一次看病得知需要手术活检判定良性恶性开始，我的噩梦就来了。还不如直接告诉我就是恶性的结果呢，手术直接把乳腺全部切除了我也就踏实了。这真是一种煎熬，过程太痛苦了。也有年轻患者自述还未结婚，万一病理结果是恶性的，我该怎么办？越是临近出结果，我越是紧张害怕，手脚都是汗，从心里感觉发冷。干什么事情都没有心思，无法安静下来。根本听不进去。还有患者说快出结果的时候，就像等候宣判。我的手脚冰凉，心慌，心突突地，快要跳出来了。啥也干不了，心里没着没落的难受。

2.2对预期寿命不确定性的焦虑面对即将出来的检测报告，很多人不了解疾病的治疗与愈后等相关的知识，担心自己寿命过短，不清楚还有多少存活时间，对未来充满了恐惧与无奈。认为手术中也会有很大风险的，而且需要全麻做手术，麻醉意外最严重的就是死亡啊。还有患者表示不知道后续怎么治疗，还能活多久。我的孩子还在上小学呢，以后万一我要是没了，孩子谁来照顾啊？该怎么办啊？，表现出无限的焦虑。

2.3对未来生活应对能力的担忧乳腺全切以后，面临女性第二性征残缺的现状，很多人难以面对，往往产生自卑心理，从内心深处会有逃避现实的现象，不愿意正确面对现状，对未来的生活充满了焦虑。另外由于患者生病住院需要治疗，不能从事工作，对于一般家庭而言，经济都会蒙受影响。影响的多少与病人有无医疗保险，其家庭的经济状况，家庭月收入的高低等有关。这些方面都显示出患者对未来生活应对能力的担忧。有患者担忧老公以后会是怎样对我，这个社会毕竟诱惑很多。虽然说亲情胜于爱情，但毕竟生活是现实的。我如果形象大毁，他会怎样面对。也有认为自己虽有医疗保险，但租房费用很高。如果不工作，即使有积蓄，也很担心以后的生活。还不清楚这个病所有的花费，真的不敢想以后的事情。

3讨论

手术常被看作是人生中的重大事件，是一种强烈的应激源，会导致病人剧烈的生理与心理的应激反应，严重影响病人的身心健康[11]。乳腺活检手术均采用局麻方式，整个手术过程病人都是清醒状态，对外部的刺激非常敏感。并且术后要在手术室等待病理结果30分钟，病理的结果是疾病诊断唯一的金标准，并由此决定手术切除的范围，及病理的结果关系到今后的治疗和愈后。在等待病理结果的这段时间内，许多病人存在着焦灼不安，手脚冰凉，频繁去卫生间，有的病人会默默流泪，有的病人甚至会发生虚脱现象[7]。因此对于临床出现的这种状况，引起了很多医务人员的关注，采用很多方式进行干预，并且取得了一定的效果。即便如此，一部分人群依然感到过于焦虑，不堪重负。本研究的研究对象是患者经过个体化音乐疗法干预后，血压、心率没有下降，且自述焦虑紧张的患者。本研究发现，对疾病的肿物性质的不确定感是焦虑的主要内容，是所有病人痛苦的罪魁祸首。

其次是对预期寿命不确定性的焦虑，是对疾病缺乏知识的一种表现。研究表明，有针对性的健康教育和术前访视可增加患者对手术的认知程度，减少陌生感和恐惧感，有效地减轻焦虑[12，13]。一些非药物的方法如放松训练、音乐聆听、想象、按摩等也能起到辅助治疗的目的[14]。

第三点是对未来生活应对能力的担忧。本研究得知，患者难以面对手术造成的身体残缺，第二性征缺失去后的生活。根据奥瑞姆(Orem)的自理理论，患者是具有生理、心理、社会及不同程度自理能力的整体，护士要协助完善其社会功能，回归正常的生活。Galbraith和Rowland[15，16]等曾对68名护士进行调查，内容为护士向乳房缺失患者提供社会支持是否提高了其社会适应力。

另外对未来经济负担方面加重的方面的担忧也是对未来担忧的一种。本研究得知，疾病会造成患者的经济压力。关于经济方面的影响力的大小，取决于患者自身的经济状况及是否享有医疗保险等。呼吁健全医疗保障系统，减轻患者看病的负担。

本研究还发现，随着等候时间的消逝，病人紧张焦虑反而增加，尤其是病理结果即将出来的时刻，达到焦虑的顶峰。由于手术室内特殊的环境、气氛和手术 的疼痛刺激,以及对疾病预后的担忧，尤其是对肿瘤性质的不确定性猜测，使得大部分患者有焦虑不安的心理状态[17]。这一现状提示医护工作者要特别关注这个时段的患者，以免由于患者的过度紧张，造成患者躯体不适，导致头晕、摔伤的严重的不良事件。

本研究采用质性研究中现象学方法，对乳腺手术患者在等候病理期间的真实体验做了分析，为实施以满足患者需求为目的的护理措施提供了基础资料。与科学研究通常使用的量性研究方法不同，质性研究通过对现象进行描述及分析，以获得新的发现。本研究结果表明，乳腺局麻活检手术的患者在等候病理结果期间体验着严重的焦虑心理；焦虑的主要内容为：疾病肿物性质的不确定感；对预期寿命不确定性的焦虑；对未来生活应对能力方面的担忧；尤其是病理结果出来前达到焦虑的顶峰。这些内容提示我们，医务人员应重视此类患者内心的情感感受，及时提供疾病相关的知识，以及手术的相关信息，多次地给予心理支持，尤其是临近出病理结果之前，注意观察患者的情绪和身体状况，帮助患者采取有利于心理健康的行为，以减轻其生理和心理的不适，从而利于患者的早日康复。

现代医学模式不再是从单纯的生物医学模式，而是生物-心理-社会医学模式[18]。另外通过本研究护士如实掌握了研究对象在等候病理期间普遍存在的心理问题，使护士了解此类患者的身心感受和护理需求，促进护士不仅钻研专科业务知识，同时汲取大量的人文关怀知识并内化发展为个体素养以胜任专科护士岗位角色的需要，在与研究对象的分阶段访谈中自觉地赋予他们情感、精神、知识和行为，融洽了护患关系，诠释了国外学者Leininger认为的护理即关怀的意义，系统规范了此类患者人文护理的具体内容[19]。

4结论

本研究结果表明，乳腺局麻活检手术的患者在等候病理结果期间, 在一定程度上存有紧张、焦虑、恐惧心理[20],医务人员应重视此类患者内心的感受，提供给患者关于疾病的相关知识，以及手术的相关信息，给予心理疏导，借助科学的方法帮助患者采取有利于心理健康的行为和健康指导，提高临床质量及患者满意度，促进患者的康复。

【参考文献】

[1]刘学云.术前患者的心理观察和心理护理[J].实用护理杂志,2001,17(5):32-33.

[2]Goodwin PJ．Reversible ovarian ablation or chemotherapy：are we ready for Quality of life to guide adjuvant treatment decisions in breast cancer[J]. J Clin Oneol，2003，2 1(24)：4474-4475．

[3]范素红,张伟,陆荟全,等.术前综合干预对患者心理的影响及手术等待时间探讨[J].护理学杂志,2009,10(24):44-45.

[4]何倩，王颖，苗佳.静脉制剂Ⅰ期临床耐受性试验中的护理[J].华西医学,2012,27(6):818-820.

[5]孟竞玲.知情同意的中国式困境分析[J].医学与社会，2011，24(7):71-78.

[6]Kaufman Sharon R．In-depth interviewing．In Qualitative methods in aging research：(Gubrium Jaber F and Andrea Sankared) [M]．Newbury Park，1994: 123-136.

[7]钟玉娟，李智峰，张莉琴,译．护理质性研究-促进人道主义的权威[M]．Helen J Strenbert，Dona R Carpenter(台北.五南图书出版股份有限公司),2003:47-65.

[8]Sharan B Marian and Associate．Qualitative research in practice examplesfor discussion and analysis[J]．San Francisco，Jossey．Bass,2001,31.

[9]何小玲,钟玲,林平联,等.局麻下乳腺肿物切除术患者焦虑状况调查[J].护理学杂志, 2006,21(4):74-75.

[10] 徐惠萍.围手术期患者心理问题及对策[J].现代中西医结合杂志,2006,15(8):1090.

[11] 郝晓霞,李铁英.浅谈术前访视在手术中的体会[J].中国实用药,2011,6(1):202-203.

[12] 赵晓辉,王学英.腹腔镜胆囊切除术患者术前焦虑干预方法的临床观察[J]．南方护理学报,2000,7(6):42-43.

[13] 何丽，李英，金莉.术前针对性访视对减轻肝胆手术病人焦虑的分析[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(7):434-435.

[14] Norred CL．Minimizing preoperative anxiety with alternativecaring[J]．Healing therapies．AORN J,2000，72(5)：838-840，842-843.

[15] Galbraith T, Kugaya A，0kamura H，etal. Faigue and lts associated factors in breast cancer: a preliminary study[J]. J pain Symptom Manage,1999,17(1):42-48.

[16] Rowland JH, Destdond KA, MeyerowitzBE,etal. Role of breast reconstructivestuctive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors[J]. J Natl Cancer Inst,2000,92:1422-1429.

[17] 王贤,杨跃，叶萍.心理干预对乳腺肿块患者对等待病理结果心理应激反应的影响[J] .北方医学，2013,10(9):57.

[18] 徐敏,杜新香,佟宛云,等.综合护理干预对宫颈癌放疗患者康复的影响[J].西部医学,2014,10(26):1379-1381.

[19] Leininger M．caring：an essential human need[M]．Thorpfare NJ：Charles B Slack，1981：24.

[20] 王昆.术前心理干预对实施麻醉患者心理生理状况的影响研究[J].中国民康医学,2012 ,24 (20):2473-2474.

(收稿日期：2015-10-12； 编辑： 陈舟贵)

通讯作者：陈京立，研究生导师，教授,E-mail：13980485908@126.com

基金项目：四川省科技厅支撑项目(2014SZ0023-3);四川省科技计划项目(2014SZ0238)

【中图分类号】R 737.9

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.036