刘历东

抗VEGF药物联合全视网膜光凝术治疗增生高危期糖尿病视网膜病变疗效探讨

刘历东

目的 探讨应用抗VEGF药物玻璃体内注射联合全视网膜光凝治疗增生高危期糖尿病视网膜病变的治疗效果。方法 选取我院2015 年1月～2016年5月收治的增生高危期糖尿病视网膜病变患者20例（22眼），注射后7～10 d或者玻璃体清晰时开始进行全视网膜光凝治疗，对全部患者的治疗效果进行回顾性分析。结果 本组患者经治疗后视网膜渗漏明显减轻，玻璃体积血在注药1周即有部分吸收，玻璃体积血完全吸收平均（8.5±2.3）周。视力提高大于3行的14只眼，提高1～3行的5只眼，视力无明显改善的3只眼，总有效率86.36%。视网膜新生血管消退时间平均（10.6±3.5）周。本组患者平均注射药物次数（1.5±0.5）次，全部患者均未出现与注药相关的眼部并发症。结论 抗VEGF药物联合全视网膜光凝术治疗增生高危期糖尿病视网膜病变具有较高疗效和安全性，但还需要更长期的观察。

抗VEGF；全视网膜光凝；增生性糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（PDR）是工作年龄人群最常见的致盲性眼病，视网膜新生血管是增生期糖尿病视网膜病变继续进展的危险因素，机体血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平增高在视网膜新生血管产生中起到重要作用[1-3］。本研究目的是探讨抗VEGF联合激光治疗可以作为PDR 伴随视网膜新生血管的治疗方法，减缓PDR进展对眼部的损害。

1　资料与方法

1.1一般资料

依据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）[4］，选取我院2015年1月～2016年5月确诊的无视网膜激光和玻璃体腔注药和玻璃体切除手术史的增生高危期糖尿病视网膜病变患者20例（22只眼），男8例，女12例，年龄45～65岁，平均年龄（53.2±4.6）岁；糖尿病病程6～16年，平均病程（9.3±5.1）年。1型糖尿病患者2例2只眼，2型糖尿病患者18例20只眼。

1.2方法

1.2.1术前准备 控制血糖及糖化血红蛋白，控制血压，除外有外眼炎症如结膜炎，角膜炎和严重的睑缘炎症等玻璃体内注射的禁忌症。进行全面的眼科检查，包括最佳矫正视力，眼压，裂隙灯，间接眼底镜，眼底照相，光学相干断层扫描（OCT），眼底血管荧光造影，眼部B超。

1.2.2雷珠单抗玻璃体腔注射 所有患者治疗前需签署治疗同意书，交待Lucentis玻璃体腔注射可能出现的并发症。注射前一天抗生素眼药水点眼，注射要求在手术室无菌条件下进行，注射前表面麻醉，结膜囊眼睑缘使用稀释的聚维酮碘消毒，注射剂量为0.5 mg，铺无菌孔巾，有晶体眼睫状体平坦部角膜缘后4 mm，无晶体眼3.5 mm，术后抗生素及糖皮质激素眼药水点眼1周，每日4次，预防感染。

1.2.3视网膜光凝治疗 雷珠单抗0.5 mg玻璃体内注射后7～10 d或者玻璃体出血吸收变得清晰时开始进行全视网膜光凝治疗，应用LUMENIS NOVUS Spectra 532 nm眼底激光器进行视网膜光凝治疗，全视网膜光凝由一位医师完成。

1.2.4疗效判定 对患者的最佳矫正视力、玻璃体积血吸收、视网膜新生血管（NVE）和视盘新生血管（NVD）消退的时间进行比较。玻璃体积血吸收完全的时间被定义为可见到视网膜主要的大血管、视盘及至少3个象限周边视网膜可以进行视网膜光凝治疗。NVE 和NVD的消退时间是按照治疗以前FFA提示荧光素渗漏到荧光素渗漏消退时间。

2　结果

2.1视力

术后视力提高大于3行的14只眼，提高1～3行的5只眼，视力无明显改善的3只眼，总有效率86.36%。

2.2玻璃体积血吸收和视网膜新生血管消退时间

全部患者均未出现与注药相关的并发症，雷珠单抗玻璃体内注射1周可见部分吸收，玻璃体积血完全吸收平均（8.5±2.3）周。视网膜新生血管消退的时间平均（10.6±3.5）周。在随访过程中有2只眼因复发玻璃体积血行玻璃体切除手术治疗。本组患者在首次注射联合激光治疗后的3个月有7只眼复发的视网膜新生血管伴有少量的周边视网膜出血，重复注射后出血吸收。

3　讨论

视网膜新生血管的产生是由于视网膜缺血缺氧继而使VEGF大量释放到玻璃体腔，VEGF是刺激血管渗漏和内皮细胞增殖的重要因素，明显增高的VEGF水平在视网膜新生血管产生中起到重要作用，阻断VEGF可以使新生血管消退，促进玻璃体积血吸收[5-6］。研究证实玻璃体腔雷珠单抗注射联合视网膜光凝治疗增生高危期PDR及其并发症如玻璃体积血、视盘新生血管，视网膜新生血管、黄斑水肿的有效性，能够加快玻璃体积血的吸收，使视网膜新生血管消退，同时视力得到明显提高。在大概7.5个月随访中，与治疗前比较最佳矫正视力从0.02提高到0.5。

本组病例研究发现第一次注射联合激光治疗后出现视网膜新生血管复发病例，需要重复注射，主要考虑仍然存在无灌注区和PRP 的治疗不充分，规律性随访复查，必要时重复注射雷珠单抗和补充视网膜光凝是非常必要的。本组病例有3只眼进行了玻璃体切除手术治疗，2只眼是玻璃体粘稠，积血吸收缓慢，1只眼PDR进展出现牵拉性视网膜脱离。也有文献报道抗VEGF药物成分有诱导纤维化和增加玻璃体视网膜牵拉的作用，个别病例由于玻璃体内注射雷珠单抗使已经存在的纤维血管组织牵拉进展成为牵拉性视网膜脱离[7-8］。所以在注药前和以后的随访中眼部超声检查必不可少，术前充分判断玻璃体视网膜粘连程度，术后仔细检查玻璃体视网膜牵拉情况，必要时行玻璃体切除手术治疗。

综上所述，眼部各项检查及视力的明显改善能够证实玻璃体内注射雷珠单抗联合PRP治疗增生高危期糖尿病视网膜病变是可选择治疗方法，是对单纯PRP治疗的有效补充。本次研究有一定的局限性，样本量相对较小，随访时间较短，需要进一步长期观察研究证实治疗效果，同时也要关注药物可能存在的眼部副作用。

[1]张娟，贾立川，孔玉红，等. 全视网膜光凝术联合药物治疗糖尿病视网膜病变对患者血清VEGF及CysC水平的影响[J］. 临床合理用药杂志，2015，8（7A）：149-150.

[2]邱旺健. 全视网膜光凝联合药物治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效分析[J］. 齐齐哈尔医学院学报，2016，37（4）：459-460.

[3]姚琳，胡玮婷. 药物联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的疗效评价[J］. 陕西医学杂志，2015，44（12）：1603-1604.

[4]中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[J］.中华眼科杂志，2014，50（11）：851-865.

[5]陈聪. 雷珠单抗在治疗新生血管性青光眼中的作用[D］. 郑州：郑州大学，2014：5-17.

[6]马宝宝. 玻璃体内注射雷珠单抗在非严重性增生期糖尿病视网膜病变玻璃体积血治疗中的效果观察[D］. 郑州：郑州大学，2015：5-18.

[7]Arevalo JF，W u L，Sanchez JG，et al. Intravitreal bevacizumab （Avastin）for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up[J］. Eye （Lond），2009，23（1）：117-123.

[8]陈振文. 激光光凝联合药物治疗糖尿病视网膜病变的疗效观察[D］. 南宁：广西医科大学，2013：6-16.

In trav itrea l An ti-VEGF Combined with Panretina l Photocoagu lation in the TreatMent of High-risk Proliferative Diabetic Retinopathy

LIU Lidong Department of Ophthalmology， The Affliated Hospital of Inner Mogolia Medical University， Huhhot Inner Mogolia 010050， China

Objective To discuss the eff cacy of intravitreal Ranibizumab injection combined with panretinal laser photocoagulation in patients with high-risk PDR. Methods From January 2015 to May 2016， study was conducted in 20 patients （22 eyes） with high risk PDR， who were treated with intravitreal Ranibizumab （0.5mg） followed by PRP when the peripheral vitreous became clear 7～10 days after injection. Retrospective analysis was made. Results A ll patients had odvious reduction in angiographic leakage and involution of retinal neovascularization （NV）. The vitreous hemorrhage showed a partial resolution as early as 1 week， clear up time was （8.5±2.3）weeks. The effective percentage was 86.36%. NVD and NVE regression was （10.6±3.5） weeks. Patients received an average of （1.5±0.5） injections. No ocular adverse events were observed following injections. Conclusion Anti-VEGF drugs combined with total retinal photocoagulation for the treatment of high risk diabetic retinopathy with high eff cacy and safety. But more long-term observations are needed.

Anti-VEGF， Panretinal laser photocoagulation， Proliferative Diabetic Retinopathy

R 587.2

A

1674-9308（2016）25-0083-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.050

内蒙古医科大学附属医院眼科，内蒙古 呼和浩特 010050