张 磊，董肇杨，顾晓月

· 临床医学经验交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

小儿重度烧伤348例

张 磊，董肇杨，顾晓月

报告分析348例重度烧伤患儿的临床资料及治疗转归，从休克的发生及复苏效果、创面处理的方法、抗菌药物选用、营养支持治疗、生长激素治疗、并发症发生及治愈率等方面观察小儿重度烧伤的临床治疗情况。

小儿；重度烧伤

小儿烧伤是日常生活中较易发生的创伤，多发生在1～3岁，与小儿好奇心强、动作不协调、缺乏对危险情况作出正确判断能力，以及家长疏于看护有关。近年来烧伤患儿就诊率有上升趋势，患儿由于血容量较少、代偿能力差，加上内脏器官发育还不完全，所以休克发生率较高，并且发生速度快，病情危重［1］。为进一步提高治愈率、减少并发症，现结合武警某部医院收治重度烧伤患儿共计348例，报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 选取我科2011-01至2015-12收治的348例重度烧伤患儿，烧伤总面积＞15%或Ⅲ度面积＞5%，其中男210例，女138例，年龄为1个月～10岁，平均（2.68±1.06）岁；烧伤总体表面积（total body surface area，TBSA）15%～85%，平均烧伤TBSA为34%；其中重度烧伤患儿273例（78.4%），特重度烧伤患儿75例（21.6%）；受伤至入院50 min～9 d；致伤原因分别为热液烫伤274例，火焰烧伤53例，化学烧伤2例，电击伤19例。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗休克 根据实际情况，参考瑞金公式计算出补液量。第1个24 h补液晶胶体比例为1∶1，第2个24 h调整为2∶1，生理需要量80～120 ml/（kg·d），根据临床情况随时调整补液速度及补液量，争取尿量维持1.0～1.5 ml/（kg·h）［2］。对于头面部、口腔、颈部有烧伤，以及存在吸入性损伤的患儿，须严格控制补液速度及补液量。可增加胶体输入比例，给予利尿药，采用输液泵可有效防止输液过快、过多导致的并发症。

1.2.2 创面处理 休克期创面处理以简单包扎和保暖为主，休克缓解后可清创，1%SD-Ag（磺胺密啶银）霜保护创面，浅Ⅱ度创面可用异种皮覆盖包扎。Ⅲ度创面，尤其是功能部位创面应予切削痂手术，手术选择在伤后3～5 d，两次手术间隔7～10 d；躯干处可予换药保痂，后期待坏死组织溶脱后行植皮手术。

1.2.3 抗菌药物选用 在休克期可选择偏向革兰阳性球菌的抗生素，患儿进入感染期后可以根据创面分泌物细菌培养结果、血培养结果及药敏试验结果联合使用抗革兰阴性杆菌的抗生素行抗感染治疗。

1.2.4 营养 支持治疗 早期即开始行胃肠道营养，对于纳差的患儿给予留置胃管，输注小安素、肠内营养混悬液（TPF）、谷氨酰胺等补充营养，并适当添加活菌制剂及菌群促进药，有效防止患儿肠道菌群失调与移位的发生。

1.2.5 生长激素治疗 部分患儿休克期后给予生长激素皮下注射0.2 U/kg，1次/d，疗程7～14 d，同时使用血糖仪监测血糖。

1.3 结果

1.3.1 基本情况 本组治愈337例，自动出院9例，死亡2例。其中创面完全治愈出院256例，残余创面面积＜3%、经门诊换药后治愈81例，创面未愈11例，创面治愈率为96.8%。

1.3.2 抗休克情况 本组患儿发生休克103例，休克发生率为29.6%，经过积极有效的抗休克治疗，所有患儿均比较平稳度过了休克期。

1.3.3 手术情况 97例在早期对深度创面进行了削痂+生物敷料覆盖术，及早去除了坏死组织、减少感染源，后期逐步行自体皮取植来封闭创面。

1.3.4 烧伤感染 治疗过程中发生小儿脓毒血症的有12例，发生率约为3.4%。创面培养、血培养结果以铜绿色假单胞菌和耐药金黄色葡萄球菌最多，不动杆菌属也逐渐有上升趋势。

1.3.5 其他并发症 消化不良发生率较高，约为41%，临床表现多为恶心、呕吐，稀糊状便或者水样便，重者出现脱水、肠麻痹、酸中毒等症状。脑水肿发生4例，消化道溃疡发生3例。

2 讨 论

2.1 重视休克期治疗 小儿烧伤休克的发生率是随着烧伤总面积增加而升高的［3］，有头面部烧伤的更易发生。休克期治疗应注意：（1）及早补液，小儿全身各器官发育不完全，特别是中枢神经系统发育不全，加上小儿代偿调节功能及对体液丢失耐受性均较成人差，由于就诊及转诊延误，就诊后补液不足，使患儿烧伤休克发生率高，延迟复苏病例多，所以强调及早就诊、补液。（2）尽快开放静脉通道进行补液治疗，当小儿烧伤面积超过5%就需开放静脉通道补液。对于已发生休克或延迟复苏的患儿，可在心电监护下进行两路补液，尽可能在短时间内补足有效循环血容量，减轻缺血缺氧性损害，防止并发症。烧伤休克患儿体表静脉穿刺较为困难，抢救时应以股静脉穿刺置双腔管为主，以头皮静脉、四肢浅表静脉留置针为辅。（3）注意保暖，患儿在休克期治疗中应注意保暖，病房室温控制为28～30 ℃，因为在温度过低或过高的环境中，患儿新陈代谢及耗氧量均会增加，容易引起代谢性酸中毒、低血糖症，也可使不显性失水量增加。

2.2 合理有效处理创面 患儿皮肤薄、附件少，烧伤后多以深度创面为主，暴露、受压时间长、感染等原因均可致创面进一步加深，加上患儿无法较好配合治疗（如保持适当的体位），增加了创面处理的难度。予患儿换药时加强创面观察，尽可能保护有生机组织，注意减轻创面局部刺激，及时做好局部积液、积脓的引流，正确有效的创面处理可减少感染及减轻损伤，从而促进愈合。手术治疗中头皮是宝贵的皮源，取皮时特别注意不能过厚，一般1周左右愈合后可反复再取。

2.3 防治烧伤感染 由于小儿本身免疫系统发育尚未完全，加上重度烧伤致体表、体腔防御屏障的破坏，全身免疫功能下降，广泛坏死组织存在和外界、自身菌群的侵袭，易发生烧伤感染，严重者发展成脓毒血症和创面脓毒症。导致烧伤患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，且现在主要病原菌的耐药性已发生变化，临床应监测病原菌及其耐药性，依据药敏试验结果，选取适宜的抗菌药物，以增加疗效，减少多药耐药菌的产生［4］。小儿烧伤后单纯高热不能作为脓毒症的诊断依据，需结合呼吸、精神症状、消化系统症状、皮疹、创面变化及实验室检查的方面综合诊断。防治关键在于平稳的度过休克期、正确处理创面、增强机体的抵抗力及合理使用抗生素。小儿脓毒症的发生率及病死率均高于成人，一旦确诊要高度警惕、积极治疗。在脓毒性休克患儿临床抢救复苏过程中，只要出现呼吸的变化或低氧血症，无论是否已发生呼吸功能衰竭，都应确保呼吸道通畅、积极供氧、尽早给予呼吸支持，有创通气指征应适当放宽［5］。脓毒性休克患儿容量复苏时给予白蛋白，能使循环更早稳定，减少肺水肿的发生，提升脓毒性休克抢救成功率。

2.4 有效的营养支持 重度烧伤患儿机体处于高分解、高能量代谢状态，如早期营养支持不及时，易致营养不良，出现创面不愈合、移植皮片不扩展、供皮区愈合延迟、感染等情况，不利于预后。因此，应提倡尽早进行营养支持治疗（肠外营养与肠内营养），改善负氮平衡，提高免疫力，并遵循剂量由小到大、速度由慢到快的原则。开展肠内营养支持不仅可维护胃肠黏膜，提供机体所需的热量、蛋白质及微量元素，还可促进胃肠道功能的恢复、重建肠黏膜屏障保护，并可避免静脉营养所引起的导管、感染、代谢等方面并发症。同时需注意加强相关护理工作，防止出现脱管、感染等情况。Heyland等［6］表明适当补充谷氨酰胺不仅能提高机体免疫力、增强患儿抗感染能力，同时还可抑制过度炎性反应，减轻由于免疫功能亢进和过度炎性反应导致的多器官功能障碍综合征和全身炎性反应综合征。此外，在治疗中使用生长激素的患儿，食欲明显好于其他重症患儿，创面愈合速度也增快，这应与生长激素能够抑制蛋白质分解、促进蛋白质合成的强大合成代谢作用有关。值得注意的是，在患儿使用生长激素治疗过程中，需防止血糖升高的不良反应，注意剂量及疗程。因此，营养支持治疗并不是单纯给予患儿提供营养物质，也可改善患儿的重要脏器功能，恢复能量代谢平衡，达到提高患儿免疫力、加速组织修复、减少感染和各种并发症的目的。

小儿重度烧伤治疗是一个复杂的过程，由于其解剖生理上的某些特点，因而对烧伤、感染、药物耐受性等方面均与成人有些不同，只有严密监测病情、根据患儿耐受情况制订出合理的治疗方案，才能有效提高临床治愈率。

［1］董肇杨，张 磊，黄 磊，等. 777例住院小儿烧伤特点及治疗［J］. 中华损伤与修复杂志，2008， 3（5）：602-606.

［2］姚咏明，王大伟，林洪远，等. 美国烧伤学会烧伤休克复苏指南概要［J］. 中国危重病急救医学，2009， 21（5）：259-262.

［3］杨宗城. 烧伤治疗学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006： 396.

［4］王 毅，郑德义，程代微，等. 烧伤创面感染的病原菌分布与耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志，2015， 25（24）：5663-5665.

［5］陈爱勇，丁 锐. 小儿脓毒性休克临床救治及呼吸支持治疗体会［J］. 中国小儿急救医学，2015， 22（4）： 392-395.

［6］Heyland D，Muscedere J，Wischmeyer P E，et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients ［J］. N Engl J Med， 2013， 368（16）： 1489-1497.

（2016-03-22 收稿 2016-09-06 修回）

（责任编辑 潘奕婷）

348 cases of severe children burn

ZHANG Lei， DONG Zhaoyang， and GU Xiaoyue. Department of Burns Surgery，Shanghai Provincial Corps Hospital，Chinese People's Armed Police Force， Shanghai 201103， China

DONG Zhaoyang， E-mail： zhaoyangdong99@sina.com

Clinical data and condition development of 348 cases of severe children burn were analyzed. The treatment outcomes were observed in terms of occurrence of shock， recovery effect， wound management， selection of antibiotics， nutritional support， growth hormone treatment， complications and cure rate， etc.

children； severe burn

R96

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.10.017

张 磊，本科学历，医师，E-mail：lei9767@163.com

201103，武警上海总队医院烧伤外科

董肇杨，E-mail：zhaoyangdong99@sina.com