徐同成，刘　玮，邱　斌，刘丽娜，陶海腾，宗爱珍，刘振华，杜方岭(山东省农业科学院农产品研究所，济南　250100)



低蛋白饮食辅助治疗糖尿病肾病研究进展

徐同成，刘玮，邱斌，刘丽娜，陶海腾，宗爱珍，刘振华，杜方岭
(山东省农业科学院农产品研究所，济南250100)

摘要:糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一。长期以来，低蛋白饮食被证实可以改善血液肌酐等肾病综合征，显著延缓肾衰的发展。本文综述了低蛋白饮食辅助治疗糖尿病肾病研究进展，并对低蛋白主食产品的发展趋势进行了探讨。

关键词:糖尿病肾病;低蛋白膳食;营养治疗

糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，1/3的糖尿病患者会并发不同程度的肾脏病。目前DN通常以药物治疗为主，不但费用高，且对患者生活质量产生较大的影响。近年来，以低蛋白饮食(LPD)为主的DN的营养治疗日益受到重视。因此，本文将对LPD辅助治疗DN的现状、LPD膳食干预过程中的注意事项、以及低蛋白食品研发趋势等进行探讨。

1　低蛋白饮食辅助治疗DN的研究现状

1.1低蛋白饮食辅助治疗

研究表明，糖尿病患者一旦并发肾病，肾小球率过滤(GFR)升高，患者体内蛋白质分解速率升高，而合成速度降低，进而引起氮质血症和营养不良状态。如果此时继续维持高蛋白饮食(HPD)或普通蛋白饮食(NPD)，会进一步导致肾小球的高灌注和高滤过，使肾小球的微观结构发生变化，并逐步硬化，进而发展为实质性病变。最早关于LPD辅助治疗DN的临床试验向肾病领域发出强烈信号:低蛋白饮食可以明显延缓肾衰的进展［1］。随后，又有许多临床试验均证明，严格限制DN患者每日蛋白摄入量可有效缓解残余肾单位的高灌注和高滤过，降低尿蛋白的排出，延缓肾小球硬化，减慢肾功能衰竭的速度［2-4］。

1.2低蛋白饮食结合复方α-酮酸治疗

单纯的LPD可能无法满足患者对必需氨基酸的营养需求，反而会进一步加重患者体内的氨基酸代谢紊乱，身体营养状态下降，增加并发或感染其他疾病的风险［5］。为了降低肾脏代谢负担，同时又能保障机体必需氨基酸的摄入，维持氮平衡，科学家研发出了一种新型的药物复方α-酮酸，复方α-酮酸是一类混合物，包括4种酮酸氨基酸钙，分别为消旋酮异亮氨酸钙、酮亮氨酸钙、酮苯丙氨酸钙和酮缬氨酸钙; 1种羟氨基酸钙，为消旋羟蛋氨酸钙;以及5种氨基酸，分别为L-赖氨酸醋酸盐、L-苏氨酸、L-色氨酸、L-组氨酸和L-酪氨酸。每片复方α-酮酸的总氮量为36 mg、总钙量约为50 mg。α-酮酸和羟胺酸可与体内非必需氨基酸代谢产生的氨基结合，形成人体所需的5种必需氨基酸，有效维持体内氮平衡。此外，α-酮酸在体内合成的缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸3种必需支链氨基酸，除供体内合成蛋白外，还可调节蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢［6］。

DN患者的钙和磷的代谢也会发生异常，通常为低钙高磷。复方α-酮酸中的钙进入体内后可与磷进行结合，降低体内血磷水平。已有许多临床评价试验证实了复方α-酮酸的上述功效。杨天舒等［7］给予68例慢性肾功能衰竭患者于低蛋白［0.6 g/ (kg·d)］加复方α-酮酸［1片/5 (kg·d)］的治疗，结果显示，患者尿素氮由治疗前的28.77 mmol/L下降到23.71 mmol/L、血清磷浓度由治疗前的1.84 mmol/L下降到1.68 mmol/L。相反，患者体内的血清钙浓度由治疗前的1.74 mmol/L上升至治疗后的1.97 mmol/L，血清清蛋白浓度则由32.33 g/L上升至36.95 g/L。涂国荣等［8］招募了40名慢性肾功能衰竭患者，分成2组，分别给予低蛋白饮食［0.5～0.6 g/ (kg·d)］，以及低蛋白联合复方α-酮酸［1片/5 (kg·d)］治疗，持续10个月后，低蛋白联合α-酮酸治疗组患者的GFR下降速度明显低于单纯低蛋白饮食组，血磷浓度也显著降低。相反，血钙浓度显著高于单纯低蛋白饮食组。此外，龚德华等［9-10］也证实了LPD联合α-酮酸治疗可显著延缓肾功能衰竭。

总之，复方α-酮酸使得严格LPD治疗成为可能，两者联合治疗在有效降低蛋白摄入的同时，又能维持机体的氮平衡，对延缓GFR下降的速率、延长患者进入肾功能衰竭的时间具有重要意义。因此，LPD联合复方α-酮酸治疗对早、中期的DN患者都具有显著的辅助治疗效果，也可适用于维持性透析患者的营养治疗［11］。

2　低蛋白饮食辅助治疗DN的注意事项

2.1要保障患者总能量的摄入

许多DN患者经常有自发的降低总蛋白摄入的举措，为了保持能量平衡，机体不得不动用自身存储的蛋白质，加速体内蛋白代谢，加大尿素、尿酸等有毒物质的浓度，加剧了DN的症状。因此，采用LPD辅助治疗DN时，必须首先确定患者每日所需能量，并通过食物交换份确定营养食谱，以确保总能量的摄入［12］。

2.2控制总蛋白摄入的同时，要保障必需氨基酸的

摄入

为了保障机体对必需氨基酸的需求，DN患者必须摄入充足的生物效价较高的蛋白质食品。通常来讲，小麦等主食以及蔬菜、水果常常缺乏赖氨酸等很多必需氨基酸，大量摄入无异于人体补充必需氨基酸，会导致机体产生负氮平衡，进而动用机体自身的蛋白质，加大蛋白代谢废物的产生。因此，DN患者应该尽量摄入肉、蛋、奶等生物效价较高的蛋白质食品。

2.3患者需加强锻炼，保持机体肌肉质量

加强体育锻炼可帮助糖尿病患者提高氮元素驻留，促进机体蛋白质合成，保持机体肌肉重量。Maroni等［12］招募了26名3～4期的DN患者，分别摄入LPD饮食［0.6 g/ (kg·d)］，并设置其中一组为持续体育锻炼组，实验持续12w后发现，与对照组相比，开展体育锻炼组患者的体重、肌肉重量等指标显著优于对照组。上述结果表明，体育锻炼可显著改善因蛋白摄入降低对机体带来的营养缺乏等负面影响［13，14］。

2.4饮食治疗过程要注意提高患者依从性

尽管大量临床试验表明，LPD可显著缓解DN的发生和发展，但也有少量研究得出了阴性的结论［15，16］，这些研究发现，在临床试验实施过程中，未采取有效措施确保患者对LPD的依从性，LPD组患者的蛋白摄入量比设计摄入量提高了0.1～0.2 g/ (kg·d)不等，与对照组蛋白摄入量之间不存在显著差异，这在很大程度上降低了LPD应该发挥的功效［14］。因此，在对DN患者进行LPD干预时，必须加大随访力度，提高患者依从性，才能保障饮食治疗的效果。

3　低蛋白主食产品发展趋势

去除和降低主食中的蛋白含量，开发低蛋白主食产品，是DN患者营养治疗的关键。淀粉加工产业是我国重要产业之一，开发淀粉新产品、拓展淀粉的应用领域对促进我国淀粉产业发展具有重大现实意义。淀粉中蛋白含量极低，能提供人体必需的热量，且价格低廉，成为DN患者主食的理想原料。目前国内外对淀粉低蛋白食品研究较少，分为以下几类:一是以淀粉为原料，不添加或仅添加少量变性淀粉，此类产品虽能满足低蛋白需求，但淀粉含量相对升高易造成产品升糖指数较高，不适于DN患者食用。二是以淀粉为原料，添加果蔬粉、蛋清等营养物质或多糖等功能性物质，不仅提高了产品成本，而且营养成分复杂，不利于DN患者饮食控制。三是现有产品形式多以粉剂和冲剂为主，不符合中国传统饮食习惯，难以作为主食应用。因此，在低蛋白主食产品开发过程中，需要注意以下几点问题。

3.1尽量选择符合中国人群食用习惯的淀粉种类

目前我国原淀粉种类繁多，产量最大的是玉米淀粉，此外还有马铃薯淀粉、甘薯淀粉、木薯淀粉等。由于不同类别淀粉中直链和支链淀粉、抗消化和慢消化淀粉种类含量不同，如果DN患者长期摄入抗消化淀粉含量高的淀粉，则会产生腹胀等不良反应。因此，在低蛋白主食产品开发过程中，应尽量选择小麦淀粉等符合传统食用习惯的食品原料。

3.2通过配方和工艺优化，提高产品感官品质

中国传统饮食文化对食品的感官品质有很高的要求。淀粉原料中由于缺乏谷朊粉，无法制作成传统的馒头和面条。许多原淀粉或变性淀粉，如α-变性淀粉、木薯淀粉等，具有一定粘度，向产品中添加此类淀粉可有效提高面条和馒头的感官品质。研究表明，面条制备工艺过程中的压延比、压延次数因素等也会对面条产品的感官品质产生影响。挤压熟化技术是近年来兴起的主食加工技术，可用来制备挤压熟化面条、米饭等低蛋白主食。因此，在低蛋白淀粉主食产品开发过程中，必须通过配方和工艺研究，提高产品的感官品质。

3.3与膳食纤维等进行复配，降低升糖指数

低蛋白主食中由于去除了蛋白质，淀粉含量大幅上升，对DN患者的血糖代谢产生了新的威胁。诸多研究表明，膳食纤维的摄入可以显著延缓体内营养素的吸收速率，抑制餐后血糖升高的程度。因此，在以淀粉为原料开发主食时，可以添加一定量的膳食纤维，降低产品的升糖指数。但值得注意的是，膳食纤维的添加肯定会对终端产品的品质产生影响，需要对加工工艺进行调整。

3.4添加富含多酚的食品原料

多酚可显著降低DN患者中末期肾病累积发生率，延缓DN进展。我国具有丰富的麦麸、金针菇、高粱麸等资源，均含有丰富的活性多酚，通过添加这些食品原料，使低蛋白主食达到辅助治疗DN的效果，延缓DN的发展，是低蛋白主食产品研究开发的重点。

参考文献

［1］Giovannetti S，Maggiore Q.A low-nitrogen diet with proteins of high bio- logical value for severe chronic uraemia［J］．Lancet，1964，1:1000-1003.

［2］郑法雷，章友康，陈香美.肾脏病临床与进展［M］．北京:人民军医出版社，2005:258-265.

［3］Levey AS，et al.Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study［J］．Am J Kidney Dis，1996，27:652-663.

［4］Klahr S，et al.The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease.Modification of Diet in Renal Disease Study Group［J］．N Engl J Med，1994，330:877-884.

［5］王海燕.肾脏病学(第2版)［M］．北京:人民卫生出版社，2001:1438.

［6］Alberto T，et al.Branched-Chain amino acid metabolism in chronic renal failure［J］．Kidney Int，1983，24(Suppl) : S-17.

［7］杨天舒.低蛋白饮食加复方α-酮酸片治疗慢性肾功能衰竭疗效观察［J］．中国当代医药，2011，18(12) :62-66.

［8］涂国荣，王彩文.复方α-酮酸联合低蛋白饮食治疗慢性肾功能不全的临床观察［J］．中国实用医药，2013，8 (15) :65-66.

［9］龚德华，徐斌，朱冬冬，等.复方α酮酸片联合低蛋白饮食延缓慢性肾功能衰竭进展的临床随机对照研究［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21(5) :421-428.

［10］刘一鸣，徐同成，邱斌，等.糖尿病肾病患者饮食治疗研究进展［J］．中国食物与营养，2014，20(11) :87-89.

［10］Chanveau P，Barthe N，Rigallear V，et al.Outcome of nutrcome of nutritional status and body composition of uremic patients on a very low protein die［J］．The Middle European Journal of Medicine，2011，113:661-669.

［11］Genaro Pde S，et al.Effect of protein intake on bone and muscle mass in the elderly［J］．Nutr Rev，2010，68: 616-623.

［12］Maroni BJ，Tom K，Masud T，et al.How is lean body mass conserved with the very-low protein diet regimen?［J］．Miner Electrolyte Metab，1996，22:54-57.

［13］Singh MA.Combined exercise and dietary intervention to optimize body composition in aging［J］．Ann N Y Acad Sci，1998，854:378-393.

［14］Koya D，et al，Low- Protein Diet Study Group.Long-term effect of modification of dietary protein intake on the progression of diabetic nephropathy: a randomised controlled trial ［J］．Diabetologia，2009，52:2037-2045.

［15］Pijls LT，et al.Protein restriction，glomerular filtration rate and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized trial［J］．Eur J Clin Nutr，2002，56: 1200-1207.

(责任编辑李婷婷)

Research Progress on Treatment of Diabetic Nephropathy by Low Protein Diet

XU Tong-cheng，LIU Wei，QIU Bin，LIU Li-na，TAO Hai-teng，ZONG Ai-zhen，LIU Zhen-hua，DU Fang-ling
(Institute of Agro-food Science and Technology，Shandong Academy of Agricultural Science，Jinan 250100，China)

Abstract:Diabetic nephropathy is one of the most popular and serious complication of diabetes mellitus.Low protein diet LPD was verified to retard the progress of renal failure by improving the nephrotic syndrome such as blood creatinine etc.This paper systematically introduced research progress of the nutritional therapy of DN by LPD，and discussed the development trends of low protein staple food.

Keywords:diabetic nephropathy (DN) ; low protein diet (LPD) ; nutritional therapy

通讯作者:杜方岭(1972—)，男，硕士，硕士生导师，研究员，研究方向:从事特殊医用食品。

作者简介:徐同成(1980—)，男，博士，副研究员，研究方向:特殊医用食品研究与开发。

基金项目:国家自然科学基金“1，3-甘油二酯酶解产物在小肠上皮细胞再酯化途径研究”(项目编号: 31201343) ;山东省引进海外高层次人才计划项目(项目编号: tshw20110532)。