张永，章弦，陈思思南方医科大学南方医院，广东广州510515

■论著

基于多点执业模式下的双向转诊制度模式的探讨

张永，章弦，陈思思
南方医科大学南方医院，广东广州510515

随着国家分级诊疗制度的逐步推进和完善，三级医院门诊量和住院量将受到极大影响，该文探索三级医院与区域内二级以下医院建立合作关系，由二级医院医师到三级医院多点执业，跟随患者双向转诊的模式，实现上下级医院互利共赢，提升区域医疗卫生的整体实力。

多点执业；分级诊疗；双向转诊

[Abstract]With the gradual promotion and improvement of national classification system of diagnosis and treatment，the outpatient volume and inpatient volume of the top three hospitals are greatly affected，the paper explores the correlation relationship between the top three hospitals and below second-class hospital within the region，themutual benefit and winwin result of the superior-subordinate hospitals are achieved，and the overall strength of regionalmedical health is improved by themulti-sited license of physicians of second-class hospitals and top three hospitals and two-way referral system mode of patients.

[Key words]Multi-sited license；Classification system of diagnosis and treatment；Two-way referral system

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。随着各项配套政策的出台，原在三级医院处理的常见病、多发病将逐渐被分流至基层卫生医疗机构和二级医院，必然引起三级医院的门诊量、住院量下降。在政府将医疗卫生投入转向基层、而科学合理的支付方式尚未形成的情况下，三级医院面临了前所未有的挑战，如何解决自身生存和可持续发展问题，成为所有三级医院必须思考的课题。

1　分级诊疗及多点执业现状

现行分级诊疗的推进对策，在医院层面主要采取双向转诊和在医联体内形成医疗人才资源纵向流动的多点执业模式。由于当前医疗模式主要以市场运转为主，各医院间存在竞争机制和经济壁垒［1］，医疗人员对转诊缺乏积极性，导致双向转诊制度不能得到有效的落实。当前多点执业模式主要以大型公立医院医疗专家下沉至二级以下医疗机构、民营医疗机构执业的方式实现，但多点执业推行至今一直处于叫好不叫座状态。归咎主要原因，是此种方式一方面给大型公立医院既有利益产生冲击，表现在：可能带走本医院的核心业务技术及病源，分散医生的精力和时间，无法保证本医院的医疗质量和科教研方面的精力投入，给人才建设带来挑战，增加医院管理成本，威胁到医院的发展［2］。另一方面则是对多点执业医师的挑战：增加工作负担；当在执业过程中出现医疗事故或医疗纠纷时，邀请医疗机构有可能为了规避责任，将责任全部归于受邀请的医生［3］；承担医生的医疗、养老保障费用所属机构尚未有制度规范，成为多点执业医师的后顾之忧［4］。

2　建立基于新型自下而上多点执业方式的双向转诊机制模式

针对上述双向转诊和多点执业存在的问题，探索与现行多点执业方式反向而行的新型方式，即：三级医院与区域内的二级医院建立合作关系，由二级医院符合条件的医师到三级医院多点执业，对从二级医院收治后上转至三级医院的病人进行跟踪治疗；多点执业医师纳入三级医院对应专科医疗组，在医疗组中承担管床医生角色，接受上级主管教授带教，随同查房、手术、治疗；待患者病情转入恢复期或稳定期，二级医院医师随同患者下转至二级医院，保证患者治疗护理的连续性。各医疗机构独立经营，二级医院医生薪酬及人事仍由原单位管理，对派出的多点执业医师提供经济利益的补偿协调及晋升空间的激励。

该种模式，将使区域内上下级医疗机构间双向转诊从疏松型合作模式向紧密型合作模式转变，多点执业由自上而下的托管帮扶型向自下而上的协作进修型转变，从而解决现行分级诊疗及多点执业运行不畅的状态。

3　对二级以下医院带来的效益

3.1提升医疗技术，促进医院医疗技术提升及发展

二级医院多点执业医师能在跟随患者转诊的过程中，学习三级医院的新理论、新技术，更新知识和提高实践技能，提升专业理论水平的同时提升学科建设、科室管理能力。有研究表明，能精准定位基层医疗机构功能目标，结合定位目标找出差距和问题，明确帮扶重点，才能使帮扶工作取得良好效果［5］。二级医院派驻的多点执业医师是由二级医院根据自身发展目标决定的，因医师本身清楚差距所在及明确学习目标，将使得受援成效更为显著。而且，二级医院医生长期反复驻于三级医院，三级医院对其培训几乎是全天候帮扶，避免了传统进修在院周期短的障碍，有助于培养上下级医院间默契度。

3.2打破技术壁垒，避免超范围执业

二级医院主要负责二、三级手术，部分手术因条件不足而无法开展，如介入手术等；部分手术为邀请专家到该院实施，但该类手术超出二级医院《医疗机构执业许可证》登记的诊疗范围，不但是违法行为，更存在医疗风险和纠纷隐患。若多点执业医师随有相应需求的患者转诊至三级医院，既能保证手术安全，又能使二级医院掌握相应的手术技能，便于日后条件成熟时开展新项目。

3.3畅通转诊渠道，保证病源不流失

有三级医院作为二级医院的强力后盾，增强了患者到二级医院首诊的信心。二级医院多点执业医师随同患者上转治疗、下转康复，避免了患者流失到其他医院或三级医院因经济利益拒绝下转，保证了下转渠道的畅通。

综上所述，通过人才队伍的培养、学科的发展建设、医疗收入的增加，最终实现综合实力的提升，经济效益的提高。

4　对三级公立医院带来的有利影响[换个说法]的效益

4.1双向转诊成为病源的有力补充渠道

建立上述合作机制的医疗联合体，将双向转诊从院级层面转化成临床科室级层面，减少沟通路径，使绿色通道真正发挥作用。三级医院为二级医院多点执业医师提供学习机会，成为二级医院医师上转患者的内驱力，从而保证病源流入三级医院，提高医院住院量。提高住院患者质量，包括手术比例，和经济效益。

4.2缓解大型公立医院医疗人力不足的压力

伴随着大医院患者扎堆、医疗费用高的事实背后，是医生极大的工作强度。《中国医师执业状况白皮书》2014年调研数据显示，三级医院医生工作时间比二级医院、一级医院医生工作时间更长，参与调查的三级医院医师中91.8%需要加班，而二级医院中此项数据为79.38%、一级医院为66.67%。满足条件并有意愿办理多点执业的医生一般为主治以上职称，该类人群基本能独立操作、管理病人、参与值班。如能实现二级医院医师到三级医院多点执业，将是对紧张的人力资源的有效补充。该院医生也将有更多的精力放于科研、教学工作，推动医院高精尖技术的发展。

4.3有助于患者质量和各项医疗质量指标的提升

因为前期检查及恢复期均在二级医院完成，只有危急重及手术阶段在三级医院执行，将能有效缩短平均住院日、提高病床周转率、降低住院人均费用、提高CD型率。外科患者因经基层医院初步分诊，需要转诊的患者手术概率较高，将使三级医院外科手术人次占外科出院人次比例提升，不断向国家区域医疗中心相关负荷指标靠近。常见病多发病病种逐渐减少，而疑难病种相对增加，有利于提升医院急、危、重和疑难杂症的治疗水平，增强医院的综合影响力。

4.4促进大型医用设备配置的共享共用

全国范围内甲乙类大型医用设备均处于超规划配置状态，造成了大型医用设备使用效益低下、医疗卫生资源严重浪费的局面［4］。通过转诊渠道，如将三级医院预约率较高的MRI、CT需求下转至二级医院进行，将对二级医院不配有的检查设备PET—CT、手术设备DSA、γ刀、治疗设备LA等需求的患者上转至三级医院，解决供方和需方矛盾，充分利用医用设备资源，提高大型医用设备运行效益。

5　结语

以二级医院医师到三级医院多点执业方式带动双向转诊的机制，促使两级医院建立更为紧密的“共同体”关系，形成衔接互补的医疗服务体系，在人才、病源、设备方面互惠互利，落实大医院帮、扶、带基层医院的发展，在体现医师价值的同时，提升区域医疗卫生的整体实力，推动分级诊疗模式更加多样化、成熟化，最终实现医院、患者、社会三方共赢，是值得探索的方向。

［1］王乃信，裘维焰，张耀锋.双向转诊存在的问题及对策［J］.中国医院，2014，18（5）：66-68.

［2］林凯程，耿仁文.从公立医院角度探讨注册医师多点执业［J］.中国医院管理，2011，31（12）：4-5.

［3］彭媛媛，邓世雄.我国实施医师多点执业的法律研究［J］.医学与哲学，2009，30（11）:49-51.

［4］朱飞燕.附属医院大型医疗设备管理中的资源共享［J］.中国医学装备，2009，6（6）:5-7.

［5］张立斌，肖明朝，罗勇，等.我院对口支援基层医院的5种帮扶模式对比和政策建议［J］.中国医院，2015，19（6）:36-38.

Study on Two-way Referral System M ode Based on M ulti-sited Licensed M ode

ZHANG Yong,ZHANG Xian,CHEN Si-si
Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong Province，510515 China

R197

A

1672-5654（2016）06（a）-0001-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.16.001

张永（1975.4-），男，山东平阴人，硕士研究生，主要从事医务管理工作。
章弦（1979.12-），男，广东广州人，硕士研究生，主要从事医务管理工作。

陈思思（1988.3-），女，广东广州人，本科，科员，主要从事医务管理工作，E-mail：191328243@qq.com。

2016-03-03）