李晓飞，严中亚，卢中，申运华

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心脏外科，合肥 230001)



·临床研究·

单纯腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型夹层20例

李晓飞，严中亚，卢中，申运华

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心脏外科，合肥 230001)

主动脉夹层是主动脉病变最常见的灾难性疾病，根据Stanford分型，主动脉夹层分为A、B两型。Stanford A型主动脉夹层首选传统的开放性手术治疗，Stanford B型主动脉夹层则应用主动脉腔内隔绝术进行治疗。以往认为累及弓部的Stanford B型主动脉夹层外科治疗需要在体外循环下，甚至需要深低温停循环下以及复杂的弓部置换手术，至今仍是心脏外科医生具有挑战性的手术[1-2]。随着手术经验的积累，主动脉腔内隔绝术已开始应用于累及弓部的Stanford B型主动脉夹层。

1资料与方法

1.1临床资料自2012年9月至2015年10月我院心脏外科收治累及弓部的Stanford B型主动脉夹层患者20例，夹层破口距左锁骨下动脉远端并向上撕裂至主动脉弓部。所有患者因突发胸背部疼痛就诊入院，并有明确高血压病史。所有患者均行主动脉CT血管成像及心脏彩色多普勒超声明确诊断。所有患者均签署知情同意书，研究方案经安徽省立医院医学伦理委员会批准。

1.2术前准备对于血流动力学不稳定的患者应尽早急诊手术治疗；对病情趋于稳定的患者应绝对卧床并予以吸氧，予心电、血压及动脉血氧饱和度监测；用硝酸甘油及β受体阻滞剂有效控制收缩压，必要时应以硝普钠调节血压；疼痛明显的患者应以盐酸哌替啶，必要时予以盐酸吗啡肌注镇痛；术前均行主动脉CT血管成像初步评估夹层破口位置、支架锚定区血管直径、病变与弓部分支血管开口位置关系及股动脉情况，心脏彩色多普勒超声以评估心脏功能，行凝血象及血生化等检查，评估凝血功能及肝脏、肾脏功能状况。

1.3手术方法全部患者在麻醉下于DSA室接受手术治疗。经右侧股动脉入路，于腹股沟韧带下方纵行切开皮肤，逐层分离皮下组织，游离股动脉后穿刺置鞘管，经鞘管植入泥鳅导丝至升主动脉后，释放造影剂，以确定夹层真假腔及破口位置并予以标志，同时确定左锁骨下动脉开口位置，确定锚定区。切开股动脉，将合适的支架血管沿导丝送至预定位置，释放支架血管，封闭夹层破口。再次植入泥鳅导管造影见支架扩张完全，支架血管腔内血流通畅，夹层假腔内无异常血流，弓部分支动脉血管显影良好，无造影剂外泄，即可退出导丝、导管。滑线连续缝合股动脉切口，确认无活动性出血后逐层缝合切口。

1.4术后随访通过电话通知、门诊复查，复查主动脉CT血管成像以了解术后支架有无移位、假腔转归情况及弓部分支血管显影情况，并随访其临床症状及生活质量的改善状况。

2结果

所有患者均行主动脉腔内隔绝术进行治疗，释放支架血管后造影显示：夹层破口完全封闭，无内漏发生，弓部分支血管显影良好。患者于术后返回监护室，予以硝酸甘油及β受体阻滞剂有效控制血压，及时检测血气、生化以了解患者内环境和肝肾功能。所有患者均于术后1 d搬出监护室，返回普通病房。围手术期未出现死亡及严重并发症的发生，未出现神经系统严重并发症及头晕、肢体麻木等相关部位缺血的症状。

术后随访临床症状均得以改善，生活质量得到提高，主动脉CT血管成像提示支架血管位置良好、无移位及近端内漏，血管腔内血流通畅，1个月左右复查主动脉CT血管成像显示夹层假腔缩小并出现血栓化，1年左右复查主动脉CT血管成像显示假腔消失，弓部分支血管血流通畅(图1)。

3讨论

针对累及弓部的Stanford B型主动脉夹层，应用单纯的主动脉腔内隔绝术进行治疗，获得了满意的临床效果。相对于以往的弓部置换手术，主动脉隔绝术具有以下优点：(1)降低了术中和术后出血的风险：术中避免了体外循环以及深低温停循环的打击，减少了对血液中红细胞和凝血因子的破坏，降低了出血的风险。(2)减少了输血的风险：由于无须在弓部进行复杂的手术操作，很大程度缩短了手术时间；无须借助体外循环机，大大减少了对血液内环境的影响，术中术后出血量很低，几乎不需要输血。(3)减少了神经系统的并发症：由于术中不需要弓部复杂操作，无须停循环，几乎不影响脑部血流，进而减少了对脑部的影响。(4)减少了术后肺部并发症的发生：弓部置换手术长时间停循环及体外循环容易破坏肺表面活性物质以及大量输血易导致肺毛细血管微栓栓塞，进而导致肺不张和通气血流比例，造成肺部感染。而腔内隔绝手术可有效避免上述事件的发生，减少肺部感染。(5)降低了住院费用，减轻患者经济负担：腔内隔绝手术避免了体外循环，减少手术创伤，降低了术后并发症的发生，减少了治疗费用[3-5]。

本研究中20例累及弓部的Stanford B型夹层患者，全部应用单纯腔内隔绝术进行治疗，未出现严重并发症，临床效果满意。有学者[6]认为：通过支架血管的植入封闭左锁骨下动脉开口可以解决部分累及弓部的Stanford B型夹层；很多学者[7-8]认为：对于夹层破口距离左锁骨下动脉小于15 mm，且左椎动脉优势需重建左锁骨下动脉，否则盲目封闭左锁骨下动脉会导致头晕及肢体麻木等左锁骨下动脉窃血综合征，需要联合左锁骨下动脉搭桥术即杂交手术，或额外左锁骨下动脉植入支架血管 即“烟囱”技术并长期抗凝解决上述问题。然而相对于“烟囱”技术，我们应用单纯的腔内隔绝术治疗累及弓部的Stanford B型夹层，未出现上述问题，同时简化了手术操作：我们在术中运用覆膜支架可部分覆盖左锁骨下动脉，运用透膜支架可以完全覆盖左锁骨下动脉，左锁下动脉仍然可以获得足够的血流灌注，无须向左锁骨下动脉植入支架血管，简化了手术操作。术后随访显示左锁骨下动脉血流无明显的影响，未出现头晕、肢体麻木等左锁骨下动脉窃血综合征及相关缺血症状。相对于杂交手术，我们无须分离弓上分支血管。

针对逆撕至主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层，单纯的主动脉腔内隔绝术相对于其他术式具有操作简单、创伤小、恢复快等优点[9-11]。其远期效果和手术适应证还需要大样本的对比研究，以取得较为客观的评价。

(本文图1见插图2-4)

参考文献

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基金项目：安徽省科技攻关项目(13010142198)

作者简介：李晓飞，硕士在读，Email: xxlxf2012@163.com通信作者：严中亚，主任医师，硕士生导师，Email: yan20047@163.com

中图分类号:R543.1

文献标识码:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.032

(收稿日期：2015-12-21)