左加成，张东伟，于 娜，马如风，赵丹丹，莫芳芳，高思华△

(1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2.北京中医药大学糖尿病研究中心，北京 100029)

中医治疗外感应注意的几个问题*

左加成1，张东伟2，于 娜1，马如风1，赵丹丹2，莫芳芳2，高思华2△

(1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2.北京中医药大学糖尿病研究中心，北京 100029)

外感是临床上常见的一种疾病，多以表证的形式表现出来。中医临床治疗表证时首先应注意诊断上的误区，如表证的病位乃病邪反应的部位而非病变部位，表证的脉象不一定表现为浮脉，有内伤基础的病人也可见沉、弦、涩脉等。其次在治疗时需正确处理外感与内伤的关系，或治标，或治本，或标本兼治，同时注意中药的煎煮法、服药法及饮食禁忌。一般情况下治疗外感时药物的煎煮宜轻，服药不拘次数直至病情大减为宜，忌食生冷油腻食物。临床医生在治疗外感疾病时只有综合考虑以上因素，才能尽早尽快地治愈外感疾病。

外感;中医治疗;内伤;煎药;服用

外感是临床常见的一种呼吸系统疾病，中医认为属于表证范畴，其病机随季节的变化而呈现出不同的特点，同时外感也与人的生活习惯和自然环境密切相关。随着人们生活水平不断提高，肥甘厚腻的食品逐渐成为人们的主要食物，社会节奏加快导致作息不规律，自然环境恶化对人体造成的伤害不断加剧等，使人体正气长期处于虚弱状态，这都给外感的诊治带来了新的挑战。外感又极易传变，尤其是年幼、年长及体弱患者易诱发其他病症。本文将详细论述中医对外感诊治的方法、外感与内伤的关系、以及中药的煎服等，以期为外感的中医诊治提供新的思路。

1 中医外感表证的内涵

目前《中医诊断学》第5版教材对于表证的定义为:“指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。”而在《景岳全书·传忠录》记载:“表证者，邪气自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。”一般认为表证多见于外感病的初期阶段，具有起病急、病程短的特点。其临床表现为发热恶寒或恶风，头身痛，舌苔薄白，脉浮。兼见鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽等症。此是典型的表证，但在临床实际操作中，如果仅按此去辨识，往往导致多数表证不能及时诊断，以致延误疾病治疗的最好时机。我们认为正确认识表证必须注意以下三方面的问题:第一，表证与《伤寒论》中的太阳病和《温病学》中的卫分证的关系。中医认为六经皆有表证，非独太阳也。而《温热论》中说:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”从病位来看在肺属里，但后面又说:“肺主气，其合皮毛，故云在表。”所以单纯从病位上来看卫分证并不能等同于表证。第二，浮脉与表证的相关性。表证可见浮脉也可见沉脉。浮脉乃气血趋向于外所致，但导致气血向外的除邪气侵袭体表引发正气与之抗争外，还有阳气亢逆化生内风、鼓舞气血，亦可见于阳气不藏、浮越于外的病人。关于表证可见沉脉，姚梅龄在《临证脉学十六讲》中论之最详，认为厥阴、少阴甚至部分阳明、少阳、太阴之表被邪气(寒、湿、饮、痰、瘀)所闭，亦可出现沉脉。判断表证的依据主要有3个方面:一是患者的症状、临床表现是否侧重于体表的组织、器官、经脉;二是患者是否有感受外邪的病史，主要包括风寒暑湿燥火与疫疠之气;三是患者临床表现无明显的里证。所谓里证主要是指疾病入脏腑、气血、骨髓所表现的证候，一般以各种脏腑症状为主。除却太阳表证、手太阴的风温证之外，其他表证大都可脉沉［1］。姜良铎认为伴有内伤基础上的外感病亦可出现沉脉［2］。第三，表证是病邪反应的部位，而非病变的部位。胡希恕认为:“表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。［3］”因此在临床上应把握好脉证相应的关系，一般情况下表证的脉象多偏浮，特殊情况下如气血亏虚，阳气内郁或虚，猝然遭受外界邪气侵袭，气血无力外达或不能及时抗邪，往往就出现沉脉、弦或细涩脉，这样在临床上就能一定程度上避免漏诊或误诊。

2 表证与内伤的关系

临床对于单纯的外感，若因寒邪所致往往一汗可退;若因温邪侵扰者一凉即愈。然而对于夹杂内伤的外感临床上往往不容易治愈，其主要原因在于对内伤与外感的关系辨识不够清楚。在临床治疗时医生要考虑到人体是一个有机统一的整体，表里内外上下往往相互影响，外感病与内伤病之间有着密切联系。临床有一部分外感病人尤其是老年人多伴有内伤疾病，如肺系疾病、心脑系疾病等，这种夹杂内伤的外感病呈现出不典型性和复杂性的特点，若只单纯治疗外感可能收效不大甚至加重内伤，因此在治疗外感的同时必须兼顾对内伤病的处理。临床上不兼内伤的外感鉴别起来比较容易，这种外感的发病人群多见于青壮年及少部分老年人，临床表现为起病急、病程短。而对于兼有内伤的外感辨识起来就比较困难，因为病人的发病有明显的个体差异性和复杂的临床证候，为此姜良铎提出了辨识内伤的方法:一是认真询问病史是诊断有无内伤的重要依据;二是症状表现出现的先后顺序有极大的意义，内伤多先与外感持续存在，外感多是突然出现;三是结合舌脉。在舌象的诊断中，舌质多反映平素状况，舌苔多反映外感病情况;而在脉象的诊断中如无内伤基础脉多表现为浮、数、滑、濡、紧，而存在内伤基础的情况下，脉多表现为弦、细、沉、涩。对于有内伤基础的外感，一般处理原则是在病情比较稳定时先治外感后治内伤;如果外感与内伤之间联系紧密则同时兼顾;如果内伤为主微有外感则以治内伤为主，佐以治疗外感。因此，在治疗外感疾病过程中应着眼于整体，正确处理外感与内伤的关系，临证时分清标本缓急，从而可提高临床疗效。

3 煎药方法

中医治疗外感疾病药物的剂型多以汤剂为主。不同的中药所含的成分差异较大，煎煮时也应该注意区别对待。清·徐灵胎在其《医学源流论·煎药法论》中说道:“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”《本草纲目》也有相似的论述。治疗外感表证的中药多是花、叶、茎等，质地较轻，挥发油含量较多，因此煎煮时间不宜过长，过则有损辛散之性，降低药物疗效，尤其对于风热外感，如银翘散用鲜苇根汤煎香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。而今病人多在医院代煎，临床医生给药时应在处方上表明煎煮方法，使药物发挥最佳的疗效。

4 服药方法

正确的服药方法对于外感表证的治疗也极其重要。一般的外感表证大多1～2 d即可治愈，现在中医治疗外感效果不显与服药方法不当也有密切关系。古代中医大夫很重视外感病治疗的服药方法，指出外感病人服药应每日两服甚至三服直至病人微微汗出、脉静身凉为宜，对于病症较重的病人，夜里也要加一服。如张仲景《伤寒论》中桂枝汤方后注中记载:“……服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法;又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。”在吴鞠通《温病条辨·治病法论》和徐灵胎的《医学源流论·服药法论》中也充分论述了服药方法对外感疾病治疗的影响。

5 饮食禁忌

外感疾病的发生和治疗与饮食习惯密切相关。临床医生易忽视这方面的影响，从而也有可能影响治疗外感的效果。现代人的饮食习惯较古代发生了很大的变化，多偏于肥甘油腻、辛辣炙煿，而且多在夜间吃的较多，致使湿热内生，脾胃受损;一有外感，病人脾胃呆滞、身体困倦、头脑昏沉，多数病人认为自己虚弱妄行滋补，导致疾病不易速愈。而历代医家对这些问题都很重视，如《素问·热论》中说:“病热少愈，食肉则复，多食则遗。”张仲景在《伤寒论》中详细记载了饮食的禁忌:“禁生冷，黏滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物。”而在临床治疗疾病过程中发现多数病人患病时大量喝牛奶、吃水果，牛奶濡润，水果寒凉，容易助湿生痰，困顿脾胃阳气，平素脾胃虚弱的病人易导致人体正气不能全力驱邪外出，从而使外感表证缠绵难愈，甚至传变或合并其他病症。因此，医生在临床治疗外感疾病时，应根据病人体质差异告知患者服药期间的饮食宜忌，以免影响药物的效果。

综上所述，外感疾病的中医治疗首先要正确理解表证的内涵，即表证的病位、表证所呈现出的脉象;其次要分清外感和内伤的关系，注意标本缓急。而煎药方法、服药时间以及饮食习惯对药物疗效的发挥也起着重要的作用，因此作为临床医生在治疗外感疾病时要综合考虑以上因素，才能把外感疾病尽早尽快治愈。

［1］姚梅龄.临证脉学十六讲［M］.北京:人民卫生出版社，2012:114.

［2］姜良铎.论外感病的内伤基础［J］.中医杂志，1994，35(4): 201.

［3］胡希恕.伤寒论通俗讲话［M］.北京:中国中医药出版社，2008:17.

R254.9

:A

:1006-3250(2016)07-0935-02

2016-02-18

国家自然科学基金资助项目(NSFC81274140)-基于对蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B的调节作用的姜黄素抗糖尿病的分子机制研究;基于中药选择性Cathepsin K活性的抑制剂对骨质疏松的分子机制研究(NSFC81273995)

左加成，男，山东泰安人，在读博士，从事中医药防治糖尿病的临床与研究。

△通讯作者:高思华(1957-)，男，山东枣庄人，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医药防治糖尿病的临床与研究，Tel:010-64286556，E-mail:gaosihua1216@163.com。