张延武，张顺超

(河南中医药大学，郑州 450046)

脾约证病机释疑*

张延武，张顺超

(河南中医药大学，郑州 450046)

“脾约证”病机历来观点不一，各执一词，甚者相去甚远。古人对“脾约”病机认识较为主要的观点有两种，一为脾阴虚，二为脾土过燥。现代医家对脾约的认识有异于前人，有认为脾约与脾无关，有认为是脾胃湿热所致，也有认为脾约证形成主要是阳明燥热、运化水湿功能亢进过于分利，于是肠中燥结与小便数多2种症状且同时并见。故在前人认识基础上，从病机和药物分析认为，脾约以胃热为根本原因，胃热津伤，脾无精可散，不能灌溉四旁，加之小肠泌别清浊功能亢进，导致水走膀胱，水热刺激膀胱，形成“小便数，大便鞭”。

脾约;麻子仁丸

麻子仁丸治疗“脾约证”首见于《伤寒论》247条:“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞭其脾为约，麻子仁丸主之。”其中“其脾为约”的病机描述使后世医家产生了诸多解释，有认为与脾有关，有认为与脾无关。

1 古今对脾约的认识

成无己对脾约的认识对后世影响最大。《伤寒明理论》［1］:“约者，俭约之约，又约束之约。”《内经》曰:饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布。但输膀胱，致小便数，大便难。把脾约理解为“脾弱不能为胃行津液”和“胃强脾弱”，把“脾约”理解为“脾困”、“脾弱”。这种认识后来被大多数医家认可成为主流观点。后世也有对该观点持质疑态度，较为主要的观点有两种:一为脾阴虚。《医宗金鉴》［2］:“脾主为胃行其津液者也，胃阳强则脾阴虚，不能为胃行其津液”;二为脾土过燥，《绛雪园古方选注》［3］:“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡。”虽然几种观点各异，但都与脾有关。

也有医家对脾约的认识有异于前人观点。肖相如［4］认为，“脾约是太阳阳明，不是麻子仁丸证”，“麻子仁丸证与脾无涉”，认为阳明病病机为“胃家实”，即里热炽盛则迫津外泄，津液从玄府外泄则为多汗;从净府外泄则为多尿，即小便数。脾约证在病机上与脾无关。张书文［5］认为，张仲景所论“其脾为约”不同于阳明腑实证，虽冠以“太阳阳明”之名，“其脾为约”之论，旨在区别于胃家实，而实属阳明之变证，即脾胃湿热相搏，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，津液偏渗膀胱而致大便鞭、小便数。这两种观点不同于前人，一是认为脾约病机与脾无关，一是认为是脾胃湿热所致。陈潮祖［6］认为，脾约证形成主要是“阳明燥热，运化水湿功能亢进，过于分利，于是肠中燥结与小便数多两种证象同时并见”。其观点与前人相似，但不同之处是说明“小便数且多”，从尿量上给予了说明。总之，古今对于脾约的看法都不尽相同，虽有主流观点也有质疑之声。

2 中医对津液代谢的认识

中医对人体津液代谢的论述以《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”为最早，说明水液运行由胃经脾入肺而下行于膀胱而生成尿的过程。但尿液生成也与其他脏腑尤其与小肠有密切关系。《类经·藏象类》［7］注说:“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”说明小肠将饮食物充分消化后，吸收其精微物质由脾转输至全身，食物残渣通过阑门下注于大肠，代谢后水液渗入膀胱而为尿。《诸病源候论·诸淋候》［8］论小便由来说:“膀胱与肾为表里，俱主水。水入小肠，下于胞，行于阴，为溲便。”以上论述皆指出水液代谢及小便生成与小肠有关。且历代有“小肠主小便”之说，临床上“利小便，实大便”治法也佐证了小肠对水液代谢的调节作用，故脾约证形成机理除从脾考虑，也应顾及小肠对尿液生成的作用。

3 “脾约证”症状形成病机

《素问·太阴阳明论》:“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，即成无己所言:“脾不能为胃行其津液”的理论基础。脾约证机理从浮则胃气强而言，主要是胃肠燥热所致，“涩则小便数”应为胃热耗伤津液所致，津液亏虚而见脉涩，那么涩脉缘何出现小便频数，其中道理何在?分析小便生成来看，小便是脾游溢精气，上输于肺，下输膀胱而成，如果“小便数”是水津但注膀胱，所以从脾升发、肺肃降这一层面来讲，应当脾的功能是正常甚至是亢进的，那么张仲景为何说“其脾为约”，主要是尿液生成与其他通路，即与小肠泌别清浊有关。因胃热可以伤耗津液，导致脾无清可升，脾主升清功能受限而成“脾约”。又因胃热下传致小肠热，进而小肠功能亢进、分清作用加强，故胃中津液之浊者下行入小肠，小肠内热与津液进入膀胱，刺激膀胱而形成小便数。这一认识可以从《伤寒论》第250条文中:“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤和之愈”，说明胃热可形成“小便数，大便鞭”。但此“数”从热证病机分析应为便次多、量少，非平时所说肾阳虚所致“小便数”的量多、次多。有医家解释:“小便数与小便利有别，利实如常而长，数则里热而频下也”，所以有人认为此数当为“次数多，量少”。但张仲景并未言量，以致后来众说纷纭，莫衷一是。

“大便鞭”可能原因是胃热所致津液伤耗导致胃不能游溢精气至脾，脾虽功能正常却无清可升。但大便在肠道运行中需要依赖脾升清、肺肃降而排出大便。脾升清功能受到制约，即脾受约束，不能为胃行其津液或者无津可行，不能达到津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍的目的，最终导致大便鞭。

4 从麻子仁丸组成测脾约病机

麻子仁丸由小承气汤加麻子仁、杏仁和芍药组成。小承气汤治阳明热盛，也治“小便数，大便鞭”。麻子仁、杏仁治津亏和濡润肠道，针对病机药物已有，那么芍药当可去掉。据张仲景用药规律可知，其用药当用则用，药少力专，无1味多余之品，既用芍药当有其理。考其用芍药之处多作缓急之用，治疗因经脉拘急所致病变。据此分析“脾约证”小便频数应当可以理解为膀胱受热刺激所致经脉痉挛所致。那么“大便鞭”机理可以从药物功用来分析。《药品化义》［9］:“麻仁，能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭。凡老年血液枯燥，产后气血不顺，病后元气未复，或禀弱不能运行，皆治。大肠闭结不通，不宜推荡，亦不容久闭，以此同紫菀、杏仁润其肺气，滋其大肠，则便自利矣”，说明麻仁作用一为润肠，一为同杏仁降肺气，而本方又麻仁、杏仁同用说明有降肺气功能考虑。《本草思辨录》［10］:“仲景麻仁丸证，是脾受胃强之累而约而不舒。于是脾不散精于肺，肺之降令亦失，肺与脾胃俱困而便何能下。麻仁甘平滑利，柔中有刚，能入脾滋其阴津，化其燥气。但脾至于约，其中之坚结可知，麻仁能扩之不能破之，芍药乃脾家破血中之气药，合施之而脾其庶几不约矣乎。”此论说明脾不散精导致肺无精可降，脾气散精通过其转输作用，一方面将津液上输于肺由肺宣发和肃降，使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍。另一方面又可直接将津液向四周布散至全身，即脾有“灌溉四旁”之功能，实现“脾主为胃行其津液”的作用。脾受约束不能灌溉脏腑影响及肠，所以形成了大便鞭。

总之，从病机和药物分析脾约证与脾有关，胃热为根本原因，胃热津伤，脾无精可散，不能灌溉四旁，又加之小肠泌别清浊功能亢进，导致水走膀胱、水热刺激膀胱，形成“小便数，大便鞭”的特殊症状。此方虽无直接治脾之药，但其形成机理有脾参与，用清热和润肠降气之品，考虑其应为间接治疗之法，也体现了“治病求本”的中医治疗特点。

［1］成无己．伤寒明理论［M］．北京:商务印书馆，1955:101．

［2］吴谦．医宗金鉴［M］．北京:人民卫生出版社，1983:132．

［3］王子接．绛雪园古方选注［M］．北京:中国中医药出版社，1993:55．

［4］肖相如．脾约不是麻子仁丸证［J］．河南中医，2009，29(11): 1044-1045．

［5］张书文，蔡小平．浅谈脾约证治［J］．中医杂志，2002，43(7): 556．

［6］陈潮祖．中医治法与方剂［M］．5版．北京:人民卫生出版社，2012:376．

［7］张介宾．类经［M］．北京:中国中医药出版社，1997:15．

［8］巢元方．诸病源候论［M］．沈阳:辽宁科技出版社，1991:76．

［9］贾所学．药品化义［M］．北京:中国中医药出版社，2013:108．

［10］周伯度．本草思辨录［M］．上海:上海科技出版社，1985:86．

R256．3

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1006-3250(2016) 09-1155-01

2016-02-09

郑州市科技攻关项目(10PTGS485-11)-四逆散加味抗纤维化的研究;河南中医学院博士基金项目(BSJJ2009-19)-“交通心肾”法对去势雌免血管内皮细胞凋亡及平滑肌增殖的影响

张延武(1979-)，男，河南许昌人，讲师，医学博士，从事方剂学的教学与临床研究。