烟建华

(北京中医药大学，北京 100029)

中医肾命正论
——兼评肾命无差别说

烟建华

(北京中医药大学，北京 100029)

中医肾与命门理论在传承中存在着概念混乱、临床应用无所适从的尴尬，为此从《黄帝内经》(以下简称《内经》)《难经》溯源求本，阐明肾命理论源流、探求其学术内涵，并指出《难经》命门从《内经》肾概念升华而出，开启了中医先天理论的先河，经过后世的发挥和发展，特别是明代医家以太极之理论证命门，充分体现了中国文化及其哲学方法论的影响，提高了中医先天理论的学术层次和科学价值。最后，梳理了肾命理论的临床应用思路，探讨了两者的不同用药特点，以作为笔者主张命门主先天理论的回应。

肾命(肾与命门);命门;中医先天理论;肾命无差别说

中医肾与命门(简称肾命)的概念和理论，是《内经》与《难经》提出并阐述的，经过历代医家的发挥和发展，终成洋洋大论，具有很高的学术价值与临床意义。就学术内涵而言，命门在肾概念的基础上升华而来，它使中医先天理论由简而繁更加丰富和系统化，是学术发展的标志。但是近年来肾命理论却乱象不断，命门即肾阳、肾阴肾阳即真水真火之说漫书皆是，更有肾命无差别之说，认为命门“无非是强调肾中阴阳的重要性而已”(见于多种中基教材)，在中医界流传渐广，影响所及，肾、命不分，先天后天概念混杂，影响了中医先天理论研究的深入和临床应用的发展，殊为可叹。为此本文溯源求本，从《内经》《难经》阐明肾命理论源流，探求其学术内涵，论证其医学科学价值和临床意义，并兼评肾命无差别之说以正传承。

1 中医肾命理论的历史纠葛

中医肾命概念发端于《内经》《难经》。《内经》建立了以五脏为核心的藏象系统，肾是其中的一脏，但同时又以其属水而生天癸、主生殖、主导生长发育，将先天功能寄属于肾。《内经》曾提及“命门”，但却指眼睛。《难经》则提出，两肾其一是命门，是命门主生殖，并为生命之根本，人之先天属之。《内经》《难经》相辅，共同开创了肾命理论。《难经》之后的相当长一段时期内，命门论在医界悄无声息，只有道家不绝如缕地延续着，如《抱朴子·内》“坚玉钥于命门”、《黄庭经》“后有幽阙前命门”、尚道医家杨上善在《太素》多次引《难经》命门之文。及至金元，《难经》命门论才借相火得以发扬，故命门相火成为争论一派。延于明代，有孙一奎、赵献可、张介宾等专论命门为人之先天、乃身之本，然其气生于肾，并引宋儒太极论入医学，遂成系统的肾命理论。在命门理论发展的同时，有关肾与命门的争论也未曾间断，分歧主要是两种，一是有关命门的争论，如命门部位、脏器实质、其性相火非相火等;二是先天理论肾命主次之争、《内经》《难经》源头之争等，如李中梓以肾为先天之本，否定命门;徐大椿崇《内经》抑《难经》，因命门之义不合《内经》而贬损之。近些年来，学界对肾命的讨论和认识也常混淆肾命先天主次、《内经》《难经》源头，如命门肾阳相混，元阴元阳、真水真火与肾阴肾阳不分，甚至将肾命等同并写进教科书，造成理论的混乱。

2 《内经》《难经》肾命本义

2．1 《内经》肾命原义

《内经》研究生命规律是以五脏为核心，建立内外整体统一的生理病理功能活动系统。肾是五脏之一，其性闭藏，功能主藏精、化水。毫无疑问，这个生命系统重点在人出生后的新陈代谢，故偏于后天。但对于人的生命来源、禀赋寿夭、生机根本等先天机理，《内经》也有涉及。《内经》论生命的先天机理，主要集中在《素问·上古天真论》、《灵枢·天年》、《灵枢·寿夭刚柔》和《灵枢·五音五味》等篇。从五脏而言，主要涉及肾。因为在生命的来源与成长发育中，中国哲学向来有“万物生于水”的观念。如《管子·水地》:“水，具材也，万物之本原，诸生之宗室也。”而五脏中肾属水、藏精而主生殖及生长发育。这种认识在《素问·上古天真论》、《素问·天年》得到确认。从理论说，肾中精气应是孕育新生命的本原之物，可称为先天之精或先天精气，而在《内经》称为肾气，也称真气。然而综合《内经》全书，肾气和真气都是混先天、后天共有的概念，未有专指先天之气者，如肾气既主生殖生长，又能蒸水化气主骨主耳;真气既主生殖主生长又可称作经气，还可“与谷气并而充身”。因此，《内经》并未就生命之先天机理设置专属概念。可见，《内经》在先天知识与理论方面虽有涉及仍属碎片性，尚未形成系统的学术，更不用说后世将元气、元阴元阳与真水真火等先天概念的产生直归《内经》如何在逻辑上经不起推敲，而李中梓《医宗必读》“肾为先天本”之说，是将《内经》《难经》的学术依据搞混甚至颠倒了。

人们在谈及先天之理时往往提及命门，而《内经》3次提及命门均指眼睛，与先天机制没有直接关联。有的医家硬将《内经》《难经》命门扯在一起，如赵献可从《内经》寻找与《难经》命门相当的脏器;张景岳将经穴晴明扯到“脑心”以附会“至命之处”，显然没有道理。《内经》理论体系以五脏为中心，即生命中枢，再造出一个凌驾于五脏之上的命门，不符合经旨。

2．2 《难经》命门出新

《难经》在肾之外也提出命门，但却与《内经》大相径庭，此命门非目非穴而是至尊至要之脏。综合《难经》八难、三十六难、三十九难、六十六难诸难义涵，命门藏舍人之本原精气神，系“五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”，它温煦和推动脏腑经络、组织器官的活动，是呼吸之根，且主纳气，激活和充实三焦，使三焦受气而脏腑发挥生理效应，即《医贯》所说“肾无此则无以作强，而伎巧不出矣;膀胱无此则三焦之气不化，而水道不行矣;脾胃无此则不能蒸腐水谷，而五味不出矣;肝胆无此则将军无决断，而谋虑不出矣;大小肠无此则变化不行，而二便闭矣;心无此，则神明昏而万事不能应矣”(《内经十二官论》)。又主藏精、系胞而司生殖。此外，人体以此为抗邪能力的主宰，《难经》称为“守邪之神”。以上诸功能后世概括为先天禀受与产生的生命体及其本能，从而将先后天机能相对分离，开拓了生命与医学研究的新领域。

关于命门与肾的关系，《难经》说“左肾右命门”令人疑惑，但深入分析亦可理解其良苦用心。盖《难经》有两处直接论及肾命关系，一是三十六难所说左肾右命门，二是三十九难说命门“其气与肾通”。说右肾命门当是推重命门之意。如《汉书·周昌传》颜师古注“左迁”云:“是时尊右而卑左，故谓贬秩位为左迁。”宋·戴埴《鼠璞》:“汉以右为尊。”而其本义当从阴阳之理参悟。另有两处间接论及肾命关系，如八难:“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”再如六十六难:“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”这里的“肾间动气”即指命门元气，而命门为“原气之所系”，故命门当在肾间。对于肾间的理解，一如赵献可左肾阴水、右肾阳水，命门在两肾之中，有左右黑白二窍出无形相火与真水日夜潜行不息(《医贯·内经十二官论》)，认为是左右之中;二如孙一奎强调肾间之动气即是命门，谓其“非水非火，乃造化之枢纽、阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成”，并以豆果萌芽时两瓣间所生根蒂内含的真气和坎中之阳喻肾间动气(《医旨绪余·太极图说》。如此则知肾命分无可分，二者体合而非一，关系密切而又特殊。明代医家孙一奎之论更真切，且提高了学术层次，并在临床得以应用。

2．3 《内经》《难经》肾命理论整合创新

综合《内经》《难经》肾命之论，再融合后世的丰富和发挥，系统的中医肾命理论在明代基本形成。其基本点有三:一是肾为人体五脏之一，乃生命体功能活动系统闭藏机能的概括，主藏精和水液的蒸化代谢。肾在五行属水，而中国古代有“万物生于水”的观念，故肾中有生气，是为生命的先天之原。《难经》称为肾间动气，又谓此气生化维系于命门，即命门原(元)气。因此肾命关系是由肾生命门，肾是命门气化之器，命门是肾中先天功能的概括和理论升华，古人形象地喻为豆瓣生芽、坎卦二阴夹一阳;二是命门为先天精气神的根柢，脏腑经络、组织器官及其生理活动的先天基础，主导人体的生长发育，乃人生命力之本。又化生生殖之精，主持男女性生殖活动。此外，人的抗邪能力本源亦当根于命门，它是人先天本能的重要组成部分;三是在命门作用和功能性质上，有相火说、肾阳说等。此二说只见“肾间动气”之动气属阳，就将命门作用和功能定为阳、火，丢掉了命门“诸精神之所舍，原气之所系”等重要内容。前有精与神，后有气，合之精气神，都是生命先天基础中不可缺少的，只不过气在其中是关键、是主导。《难经》命门论强调原(元)气在生命活动中的温煦、推动作用而已。因此，说命门是先天之本，乃统精气神而言;提出元精、元气、元神之名，是认定其先天本原性质;后世以阴阳、水火之理解说命门，又有元阴元阳、真水真火诸称谓，其源总不离命门。

此外又有肾命无差别之说，并涉及命门理论的实质与评价等问题。命门是肾中先天作用和功能的概括，命门概念的提出是对肾藏象先天理论的细化和发展，特别是明代命门大家以儒道太极之理解说命门，促进了中医先天理论的发展和升华，是肾命理论从简单到复杂、由低级到高级的发展标志。它以命门为人身先天太极，两肾是其有形寓寄之器，而其无形元气通过三焦布敷全身，温润脏腑经络，是各项生命活动之动力，它无所不在、无时不有，元阴元阳、真水真火只是阐述其机理的方式而已。命门理论体现了民族文化和传统哲学的强大影响力，特别是在方法学上贯穿了中国式系统思维模式，使肾命理论成为中医系统生命观及其医学应用体系的组成部分。在医疗实践方面，除了医家将命门理论用于临证外，道家养生理法更重视命门并与奇经理论相结合，在内丹术理论和功法的创建中发挥了重要作用;循此思路，近年来中医学者又提出《难经》“命元三焦系统”理论，使中医学先天理论更趋系统、丰富，同时也展现了更广阔、更深刻的临床应用价值。肾命无差别说不承认肾阴肾阳与元阴元阳、真水真火的区别，不承认命门与肾概念的区别，实质就是否认命门是肾先天理论的创新和发展，也否认了中医先天理论的存在与发展，这在学术和临床上都是难以站住脚的。

3 命门理论临证提纲

在中医肾命理论中，肾与命门的病理病证相对独立。肾乃五脏之一，在新陈代谢中发挥闭藏作用，主藏精和水液的蒸化代谢，其病证主要是精血津液失于固摄和水液代谢障碍，有实有虚;同时肾也有与五脏相同的脏腑相合、五体五官所主等五脏功能活动系统的生理、病理、病证及其诊治体系。命门从肾升华而出，主人体脏腑经络组织器官的原始形成和活动以及生长发育、生殖活动，是人生命的先天基础和防御本能之主宰，表现为三焦元气布敷障碍及脏腑经络的各种病证，主要是先天发育障碍、禀赋不足、性生殖异常，以及涉及根本的大病重证、病机复杂的久证痼疾等，有虚而无实，并不直接参与五脏系统及其相关生理病理病证的诊治。

命门虽无专用药物，但却有与肾相区别的用药法则。一是肾命治法有别。①肾病有补有泻，命门只补不泻。如命门之寒热证，热者须补阴以配阳，用咸寒或配以甘寒药滋阴，热便消除，忌用苦寒强泄;寒者则壮阳以消阴，用酸温或配以甘温药壮阳，寒便祛除，忌用辛热散寒。至于肾病依《内经》原义，肾与其他诸脏同有虚实。如《灵枢·本神》“肾气虚则厥，实则腹胀、五脏不安。”腹胀这里主要指肾病化水障碍引起的水病，并广泛影响五脏活动而使“五脏不安”。《素问·汤液醪醴论》给出的治法是“去菀陈莝”“缪刺”“开鬼门、洁净府”，都是驱水之法，应归于泄法之类。当然水的代谢“气化则能出矣”，治肾之水病更当强气化用补，是有泄更有补也。后世混淆肾命概念，提出“肾有补而无泄”，是合肾命为一，既不利于学术发展，也影响临床使用;②命门先天、精气相生最为要紧。“精中生气”、“气中生精”就是这种治疗原则，而滋补元阴元阳、真水真火也与此相类。如左归汤丸之滋养真水、元阴，右归汤丸之壮元阳、真火。金匮肾气丸、钱乙六味地黄丸亦应入此类药，盖前者壮阳、补火是在熟地、山萸、山药养阴基础上加桂附完成的，而后者滋阴、补水虽用3味厚味滋阴药，又加茯苓、丹皮、泽泻以疏导启动而生化无滞;③命元三焦系统中的命门用药则遵循“虚在命门，实在三焦”的原则，补命门而泄三焦，多用于大病、痼疾、危证等;④肾命药物特点不同。命门用药宜柔不宜刚，喜咸温、甘温、咸寒、甘寒而恶辛热、苦寒，并多用血肉有情之物，如紫河车、鹿茸、鹿胶、雀卵、蛤蚧、雄蚕娥、桑螵蛸、虾蟆、冬虫夏草醇阿胶、海狗肾、猪骨髓以及气味醇厚之品，如地黄、肉苁蓉、天冬、沙苑子、玄参、山茱萸等，方如龟灵集、大补阴丸、河车大造丸。肾病用药驱寒壮阳、泄热滋阴则不论缓峻、刚柔，药如辛温、辛热之辛桂附椒姜、苦寒咸寒之知柏泽，甚至峻烈逐水之遂、芫、戟、二丑等也入肾经，方如四逆汤、真武汤等。现将命门病证及其诊治法则特点提要如下。

3．1 命门病机纲要及特点

一是命门为先天之本，其病机有虚而无实;二是命门元阴、元阳之虚，主要体现在功能的衰弱、退行性变和虚性亢奋诸症。①命元阳虚，每见寒证临床多表现为肺脾肾三脏气化功能减弱;②命元阴亏，每见热证临床多表现为心肝肾三脏功能虚性亢奋;③以上所述为命元不足影响各脏，而各脏病久亦导致命元不足，此则标志着病变的加重;④元气的存亡是人生死的关键，命元阳虚与阴虚的结果都能导致元阴或元阳亡失、阴阳离决的结局;三是元气之虚，按程度可以分为虚弱、虚损、衰败、竭绝，简称虚、损、衰、竭4个层级与阶段;与一般病变比较，其特点是病情逐渐、进行性地加深加重，直至阴阳离决而死;四是元气之病必备特点是鲜现于一脏一腑，而损及多脏多腑、衰耗精气血津液，同时又因虚生邪感邪、因邪伤正致虚，恶性循环，病变深重，难以挽回。

3．2 疾病辨治求本

对于外感内伤病证，伤及根本的大病重证求治于命门，病机复杂的久病痼疾求治于命门，先天禀赋不足、生长发育障碍病证求治于命门，发育不良、遗传疾病和性生殖疾病求本治命门。

3．3 调养命门养生保健

要之，中医肾命理论发端于《内经》《难经》，并禀承“万物生于水”的理念，由后天五脏系统之肾升华出命门概念，是为人体先天系统的核心，在机体的形成、生长发育、基本生命活动以及性生殖活动中都发挥着本原作用，也是抗邪抗病能力的根本。后世引入阴阳、水火法则，特别是宋儒太极之理论说命门，提升了肾命理论的学术层次，具有特别的科学意义，也开拓了肾命理论的临床实践之路。至于肾命关系，既非同物异名亦非一分为二，而是一体两用、二里包一，前贤喻为豆生芽和坎中满之象，可以体味也值得研究。

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1006-3250(2016)09-1145-03

2016-02-21