《伤寒论》大柴胡汤的临床运用心得

2016-01-29李东峰

中医研究 2016年10期

关键词：少阳伤寒论阳明

李东峰

(天水市中医医院，甘肃天水 741000)

·临床经验·

《伤寒论》大柴胡汤的临床运用心得

李东峰

(天水市中医医院，甘肃天水 741000)

大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中治疗少阳阳明合病的经典名方，具有和解少阳、通下腑实、疏肝理脾、清热化瘀、和解枢机、疏通升降、兼通里实等功效，使肝胆疏，表里和，瘀滞散，腑气通，邪实去。详析后世医家在内、外、妇、儿、口腔等科临床实践中的运用特点和经验，共同特点为准确把握各科疾病的辨证要点，异病同治，古方新用，以大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明之热结，一举取效，尤其在治疗发热、胆石症、急性肾盂肾炎和荨麻疹等多种属实、属热之类型病证疗效卓然。并提出大柴胡汤在现代临床运用和研究中存在的问题，倡导结合循证医学及现代药理学，设计合理客观统一的临床科研方案，明确大柴胡汤方中各药物的有效成分、药理药效学作用的物质基础和组方关键药物、用量用法与疗效的关系等，进一步挖掘、整理、继承、发扬古方的优势特色，研制出多种简便服用剂型，方便临床广泛使用治疗疾病。

《伤寒论》；大柴胡汤/治疗应用；发热/中医药疗法；胆石症/中医药疗法；急性肾盂肾炎/中医药疗法；荨麻疹/中医药疗法；医案

大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中治疗少阳阳明合病的经典名方，后世医家在临床实践中扩大其运用范围，运用于内、外、妇、儿和口腔等科的多种疾病，取得了丰富的经验，尤其治疗发热、胆石症、急性肾盂肾炎及荨麻疹等多种属实、属热类型之里实病证，效果颇佳，现总结如下，以飨同道。

1　大柴胡汤的源流及方义

大柴胡汤出自东汉时期医圣张仲景《伤寒杂病论》一书，是依据张仲景《伤寒论》中“太阳病过经十余日，少阳之邪未解，又入阳明”的情况而设立治疗少阳阳明合病的方剂，是解表、攻里之效的首选方剂。《伤寒论》中第103条大柴胡汤原方组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升(洗)、生姜五两(切)、枳实四枚(炙)、大枣十二枚(擘)、大黄二两，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。方中以柴芩和解少阳之邪为君药，柴胡“禀少阳生发之气，为足少阳之主药，而兼治厥阴，肝气不舒畅者，此能舒之，胆火甚炽盛者，此能散之，至外感少阳者，又能助其枢转以透膈升出之”[1]，故以柴胡透少阳之表邪，以黄芩清少阳之里热[2]，柴胡得黄芩为退少阳寒热之相须，清肝、胆、胃之邪热；大黄、枳实泻热通便，下胃肠积滞，泻阳明经之邪热为辅，并有杜绝少阳之邪热全入阳明成为阳明腑实之意；枳实苦泻辛散，下气消痞除胀，又除胃肠无形气痞；配白芍疏补结合，既可柔肝止痛，又可缓和柴胡之升散耗阴；胃气上逆，故配小半夏汤以和胃降逆止呕；心下满腹，故配芍药、大枣以缓急止痛；芍药合黄芩尚能治携热下利之症，故而可使表解里和，诸邪可清。全方除和、下二法之外，实寓有清、消之法，是一条和攻兼施有效之方剂。

2　大柴胡汤在《伤寒论》中的运用

大柴胡汤在《伤寒杂病论》中论及的条文主要有4条，《伤寒论》第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。” 《伤寒论》第136条云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。” 《伤寒论》第165 条云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第十篇第13条云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”以上4条论述可看出，大柴胡汤在《伤寒论》中所治疾病主要有：①伤寒发热：分为持续性发热(第165 条所述伤寒发热，虽汗出而热不解)和寒热往来(第103，136条)两种证型，然究其病机，均为少阳兼里实证，用大柴胡汤，于和解少阳宣展枢机之中，兼以通下里实；②治疗无发热的腹满寒疝宿食等杂病(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第十篇第13条)。然总结4条条文的病机，其辨证重点共同为“恶心呕吐、心下急、心下满痛、心下痞硬”等阳明里实证。所谓心下，实指胸腹部，并多旁及两胁，一曰“心中痞硬”的病变部位在心，相当于冠心病、心肌病等病证表现而符合大柴胡汤证；一曰“心中痞硬”的病变部位在脾胃，相当于胆囊炎、胰腺炎、胃炎等病证表现而符合大柴胡汤证。从心下痞满硬痛可知，太阳表证已罢，病入少阳，而兼见阳明里实之证，既有邪在少阳之证，又有邪入阳明化热成实之象。故清代程郊倩在《伤寒论后条辨》中云：“心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利为里虚者不同。发热汗出不解，较之呕吐下利，表解者乃可攻之，竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞。痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总以中焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。”

3　大柴胡汤在现代临床中的运用

在现代临床运用中，大柴胡汤被广泛用于内、外、妇、儿和口腔等科的多种疾病，如外科的急性胰腺炎[3]、胆囊炎、胆石症[4]、胆管蛔虫[5]、阑尾炎、急性肠梗阻[6]和术后肠道功能恢复[7]等疾病，内科的胆汁反流性胃炎[8]、黄疸性肝炎[9]、哮喘[10]、糖尿病和周围神经病变等疾病，儿科的小儿风热感冒[11]、小儿高热、腮腺炎和小儿疱疹性口腔炎[12]等疾病，口腔科的牙周炎、胃火牙痛[13]等疾病，疗效确凿，均取得满意效果。现代药理学研究证实：大柴胡汤能有效降低梗阻性黄疸患者术后血清总胆红素(TBil)、谷氨酰丙氨酸氨基转移酶(ALT) 和门冬氨酸氨基转移酶 (AST)，起到促进肝脏功能恢复的作用[14]；同时中等强度有氧运动联合中药大柴胡汤能调节肝脏炎症细胞因子的表达，增强阻塞性黄疸致重症肝损伤大鼠的免疫功能，从而明显减轻阻塞性黄疸致大鼠肝损伤的程度[15]；大柴胡汤预处理可以改善急性坏死性胰腺炎(ANP)大鼠模型的疾病严重程度，降低毛细血管通透性，其机制可能与上调ANP大鼠胰腺水通道蛋白1的表达有关[16]。邓鑫等[17]采用大柴胡汤治疗肥胖型糖尿病39例，发现治疗组经过治疗后体质量、糖脂代谢、胰岛素抵抗明显改善，提示大柴胡汤可以清热利湿，降糖降浊，对肥胖型糖尿病有缓解症状，改善体质量指数、血糖、血脂的作用。蔡宇鹏[18]采用大柴胡汤合黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变25例，有效率为92.00%，优于用甲钴胺片作对照组的64.00%。叶磊等[19]通过观察在腹膜炎术后运用复方大柴胡汤灌肠发现，治疗组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间均明显缩短，术后腹腔感染、切口感染、症状性肠粘连均较对照组明显减少，其血清促炎因子(TNF-α、IL-6)下降幅度大于对照组，提示继发性腹膜炎术后采用复方大柴胡汤灌肠治疗可促进疾病恢复。沈维增等[20]进行了大柴胡汤合保和丸治疗非酒精性脂肪性肝病的临床研究，结果治疗组总有效率为86.67%，优于采用熊去氧胆酸口服治疗的对照组70.00%，且治疗组在改善肝功能、降低血脂水平和改善B超脂肪肝表现方面均优于对照组。总结后世医家在内、外、妇、儿、口腔等科临床实践中的运用特点和经验，笔者认为其共同特点为：准确把握各科疾病的辨证要点，异病同治，古方新用，以大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明之热结，一举取效。临床每遇此症，应观其脉证，知犯何逆，随证加减治之，只要辨证准确，就效若桴鼓。

4　病案举例

4.1发热

患者，女，35岁，2012年9月10日初诊。主诉：患者恶寒发热，伴头痛、咽痛、咳嗽、周身酸痛4 d。患者4 d前受凉后出现恶寒发热，头痛，咽痛，咳嗽，周身酸痛，在当地诊所以“感冒”给予安乃近、感冒通、头孢氨苄等口服药(具体不详)治疗3 d，病情无好转，为进一步诊治，前来就诊。现症：寒热时作，热重寒轻，烦躁，咳吐黄色黏痰，口干口苦，胃脘胀满，恶心欲吐，纳差，小便短黄，大便4 d未行，舌苔黄腻，脉弦数。体温39.5 ℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。血常规检查示：WBC 20.1×109/L，N0.92/L。胸片检查示：双下肺支气管感染。西医诊断：急性支气管肺炎。中医诊断：发热，证属邪郁少阳、阳明热结。治宜清泻少阳，内泻热结，清金化痰。给予大柴胡汤加减，处方：柴胡12 g，黄芩12 g，半夏6 g，连翘10 g，枳实6 g，生石膏30 g，全瓜蒌12 g，杏仁6 g，白芍9 g，桑叶 20 g，大黄9 g(后下)，生姜9 g。水煎服，服药2剂后热退，大便通，脘中舒，守方继进加川贝母10 g、鱼腥草20 g、知母10 g，调治7 d，诸症痊愈。

按《伤寒论》第136条云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”本医案乃外感之邪不解，内结阳明燥热实邪。邪郁少阳、木火郁蒸，上灼肺金，清肃失令使然。治宜清泻少阳，内泻热结，清金化痰。柴胡得黄芩退少阳寒热之相须，以柴胡透少阳之表邪，以黄芩清少阳之里热，黄芩配半夏，和胃止呕，更加生姜以助其力；大黄配枳实可除胸中痞硬或满痛，郁郁微烦，大便不通(或下利不畅)，此二味通降胃肠之热邪，治腹中痛，枳实伍芍药又可除烦满腹痛。枳实苦泻辛散，下气消痞除胀，又除胃肠无形气痞；配白芍疏补结合，既可柔肝止痛，又可缓和柴胡之升散耗阴。仲景以此配伍外解少阳之邪，内泻阳明热结。全方除和、下二法之外，实寓有清、消之法。

4.2胆石症

患者，女，52岁，2000年6月12日就诊。主诉：右上腹胀痛伴恶心欲吐5 d。患者宿有胆囊炎、胆石症病史6 a余。患者5 d前因进食油腻后突感右上腹胀痛牵及右侧肩背，恶心欲吐，口苦，小溲黄赤，大便5 d未解，在当地卫生院输液给予抗生素和止痛药(具体不详)治疗后，腹痛反复发作，前来就诊。现症：右上腹胀痛，阵发加剧，痛甚牵引右侧肩背，胸痞纳滞，厌油腻，泛恶欲吐，口干口苦，小便短黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑数，腹软，肝脾未触及，右上腹莫菲氏征 (+)。血常规检查示：WBC 15.3×109/L，N0.89/L。肝功能检查示：黄疸指数42 U，ALT 89 U，HBsAg(-)。超声检查提示：胆囊结石、胆囊炎。西医诊断：①胆石症；②慢性胆囊炎急性发作。中医诊断：胁痛，证属湿热郁遏。治宜清泻少阳，内泻热结，清金化痰。笔者认为：此乃湿热郁遏胆府，气机壅滞不畅，胆热蕴结，通降失常之故。治宜清化湿热利胆，内泻热结。处方：柴胡10 g，黄芩20 g，半夏10 g，枳实10 g，大黄(后下)10 g，大枣4枚，生姜12 g，芍药30 g，川楝子10 g，延胡索10 g，金钱草30 g，芒硝粉10 g，茵陈30 g，甘草10 g。服上药3剂，腹痛减轻，大便通畅，呕恶已止，守方继服5剂，腹痛未再发作，纳食欠佳，小便清利，上方去大黄加厚朴10 g、麦芽30 g，后随证化裁，调方10余剂，复查血象、肝功能正常，诸证冰释。

按《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤是为少阳表邪未解、又有里实之证所设，“按之心下痞硬，满痛”是运用本方的辨证重点，本证实乃湿热困遏，胆热胃逆，郁蒸三焦，气化失司所致。湿热蕴结，郁而化热，热旺燥结，乃少阳阳明合病，属中医学“胆胀结胸”之证。足少阳胆经藏精而内寄相火，少阳三焦司气化而行决渎。若湿热郁蒸、气机不畅则胸胁胀痛，胆热溢而发黄疸；胃失通降则现呕恶胃痛诸证；湿热下注膀胱则小便不利；湿热郁蒸三焦，发于腠理而见寒热之象。选大柴胡汤为主方，治宜清解少阳、通利腑实、疏肝理脾等，运用本方可和解枢机，疏通升降，兼通里实，使肝胆疏，表里和，腑气通，邪实去。据临床报道：大柴胡汤能明显提高胆汁中胆汁酸含量，降低胆红素、糖蛋白含量，具有疏肝利胆作用，能有效抑制结石性病理胆汁的形成，既可消除结石继发生成的病因，又可加速已生成结石从胆囊、胆管中的排出[21]。配合疏肝解郁、活血止痛类药物(郁金、姜黄、延胡索、川芎)治疗慢性胆囊炎、胆结石疗效更好[22]。

4.3急性肾盂肾炎

患者，女，27岁，2014年10月9日初诊。主诉：尿频尿急尿痛伴发热5 d。患者5 d前无明显诱因出现尿频，尿急，尿痛，头痛，恶寒发热反复发作，曾在当地诊所以“感冒”给予输液和口服氟哌酸、头孢拉定等药物(具体剂量不详)治疗，症状减轻。今日午后病情再次加重，伴高热不退、腰痛，遂急来本院求治。现症：寒战高热，腰痛，小便短赤频数，尿道灼热，淋涩不畅，少腹有坠胀，体温39.5 ℃，恶心、呕吐黄水，胸痞、口苦口干，大便5 d未解，舌质红，苔黄腻，脉弦数。尿常规检查示：蛋白(+++)，红血球(++)，脓球(++)。血常规检查示：白细胞15.8×109/L，N0.89/L。西医诊断：急性肾孟肾炎。中医诊断：淋证，证属热淋。治宜清热利湿、利尿通淋。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，半夏9 g，芍药9 g，生姜6 g，大枣4枚，枳实9 g，蒲公英30 g，滑石15 g，生地黄15 g，木通9 g，黄连6 g，甘草6 g，陈皮6 g，瞿麦15 g，银花30 g，连翘30 g。水煎，1 d 1剂，每剂药煮2次，混合后分服。服药3剂后退热，便畅，尿频、尿急、尿痛、腰痛皆减轻，尿道灼痛减轻，苔黄腻，脉数，上方去半夏，加车前子15 g、白茅根20 g，以助清热利尿之功，继服7 d，尿频、尿急之象解除，尿常规、全血细胞分析复查均正常。尚有腰困，神倦，乏力，纳呆，改方为补脾肾清热利湿之法，每3 d查尿常规，尿沉渣检查连续3次均为正常后出院。

按此乃湿热之邪郁蒸三焦，盘踞少阳，下注膀胱而为热淋，治宜清热化湿，通腑，疏利三焦。柴胡可解热散郁、透少阳之邪；黄芩为和解少阳之要药，平泻肝火，宣通上焦，通调肝肺；大黄配枳实可除胸中痞硬或满痛，郁郁微烦，大便不通(或下利不畅)，此二味通降胃肠之热邪，治腹中痛；枳实伍芍药又可除烦满腹痛；木通、瞿麦、滑石清热利湿、利尿通淋。全方除和、下二法之外，实寓有清、消之法。在舌苔黄或白燥、脉象弦有力的基础上辨证属实、热之类型之病证，酌情可用，对于往来寒热，胸胁苦满，呕吐恶心，大便不通，口苦等证也不必尽悉之。

4.4荨麻疹

患者，女，31岁，2013年6月15日就诊。主诉：产后全身突发红色皮疹块，伴瘙痒1个月余。患者近1个月产后因全身反复出汗受凉后突发风疹块，伴周身瘙痒异常，疹块色红成片，曾在当地医院皮肤科多次就诊，给予葡萄糖酸钙、地塞米松、复方甘草酸苷、防风通圣丸、息斯敏等药治疗，药后疹略退，停药后复起，遂前来本院求治。现症：全身疹块疏密不等，色红，以两胁肋、肩背部多见，伴脘腹胀满，纳呆，恶热，烦躁，口渴，大便解而不畅，舌尖红，苔中根薄黄腻，脉弦滑。西医诊断：急性荨麻疹。中医诊断：风疹，证属邪郁少阳、湿热中阻。治宜清热攻里，内泻结热，兼益气固表。笔者认为：此因蕴湿生热于肠胃，热郁于肌肤而发。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍 20 g，姜半夏10 g，炙黄芪30 g，生大黄5 g(后下)，防风10 g，荆芥10 g，牡丹皮10 g，僵蚕10 g，大枣12枚、生姜12 g。服药7剂后大便通，疹渐退，瘙痒较前减轻，腹痛偶发。续进5剂，疹消，腹无所苦。嘱忌食海鲜辛辣之物，以防再发。

按《伤寒论》第165条云：“伤寒发汗，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”荨麻疹在中医学中称之为“风疹”，为外感风邪所致，治当祛风止痒。然该患者为产后虚体，正虚邪恋，邪郁少阳，且产后进食肥甘厚味、卧床少动，中焦聚湿蕴热，故症候除皮肤疹块外，兼脘腹疼痛不已、口渴、纳呆、恶热、便秘等一派胃脘实证之象。过食肥甘厚味，肠内积湿生热，外不得发，内不得泻，郁蒸肌肤而致。因此，采用大柴胡汤清热攻里，内泻结热，借大肠传送之职泻下肌表之邪，通里以宣表，以达和解表里之目的，重用大枣、生姜可调和营卫之气机与通调津液，炙黄芪补气固表敛汗，大枣为补中益气之品，在该方中可免苦寒之品伤中。

5　大柴胡汤在现代临床运用中存在的问题

虽然现代药理学已从动物实验等方面阐述了大量大柴胡汤的临床功用，而且汤剂运用疗效肯定，但是制作成注射液、成药等剂型运用时，临床用药的依据还须进一步论证。这是因为：①中医辨证论治与西医临床医学理论的体系不同，中药方剂很难在动物和人体获得完全一致的疗效。②任何中药方剂的运用不能脱离中医辨证指导，不能像西药一样按药理作用进行对因治疗。③组成该方剂的中药毒副作用需要进一步研究和阐明，现代药理已证实半夏等中药确实存在一定的毒副作用，因此，如何使配伍更加合理、严谨、趋利避害，也应进一步进行实验和临床验证。

目前，大柴胡汤研究所面临的问题有以下几方面：①如何制定客观统一的方药运用辨证标准，使临床运用依据更加明确。②进一步探讨大柴胡汤的有效成分、药理药效学作用的物质基础，及组方关键药物、用量用法与疗效的关系，并结合循证医学及现代药理学，明确方中各药物的不同剂量和配伍关系对药理作用和不同疾病的影响，加强大柴胡汤对糖尿病、痛经、发热性疾病，及其他疾患的实验研究，有效扩大适应证。③进一步研制多种简便服用剂型(如注射液、成药口服品种等)，方便患者广泛使用治疗疾病。

6　小　结

大柴胡汤为《伤寒论》治疗少阳枢机不利又兼阳明里实的代表方剂，本方在《伤寒论》中主要治疗少阳、阳明合病，具有和解少阳、通下腑实、疏肝理脾、清热化瘀等功用，和解枢机，疏通升降，兼通里实，使肝胆疏，表里和，瘀滞散，腑气通，邪实去。究其机制，疾病虽不同，而病机则一，实乃湿热困遏，胆热胃逆，郁蒸三焦，气化失司所致。正如清代何秀山在《通俗伤寒论》说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”故临证运用大柴胡汤，对于往来寒热、胸胁苦满、呕吐恶心、大便不通、口苦等症状也不必尽悉之，不必拘泥于《伤寒论》条文中所有脉症，临床上应遵循谨守病机、异病同治、随证用药、一方多用的原则，充分体现“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”的论治精神，抓住其主症进行辨证加减，扩大其运用范围;并结合循证医学和现代药理学，设计合理客观统一的临床科研方案，明确大柴胡汤方中各药物的有效成分、药理药效学作用的物质基础，及组方关键药物、用量用法与疗效的关系等，进一步挖掘、整理、继承、发扬古方的优势特色，研制出多种简便服用剂型。

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