张军伟　杨　颖　李建民　郝正玮

(华北理工大学附属医院，河北　唐山　063000)



视听感觉统合训练对颅脑损伤患者工作记忆和执行功能障碍的影响

张军伟杨颖李建民郝正玮1

(华北理工大学附属医院，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探讨视听感觉统合训练对颅脑损伤患者工作记忆和执行功能障碍的影响。方法采用数字随机分组法将85例认知障碍的颅脑损伤患者分为对照组(42例)和视听感觉统合训练组(43例，训练组)。对照组给予认知康复指导；训练组给予视听感觉统合训练，1次/d，5次/w。治疗3个月后，分别采用修订的韦氏记忆量表(WMS-CR)进行工作记忆评定和执行缺陷综合征的行为评价测验(BADS)评定记忆和执行功能。结果与对照组比较，训练组WMS-CR评测中的理解、背数和积累分测验得分显著增高(P均=0.00)；BADS评测中转换卡片测验、动作计划测验、找钥匙测验、修订的六元素评显著改善(均P<0.05)，而时间判断测验及动物园分布图测验项目评分差异变化不明显(P>0.05)。结论视听感觉统合训练可提高颅脑损伤患者工作记忆，但对部分日常生活相关执行功能障碍的改善作用尚不完全。

关键词〔〕视觉统合训练；颅脑损伤；工作记忆；执行功能

1唐山市人民医院

第一作者：张军伟(1977-)，男，主治医师，主要从事神经康复研究。

工作记忆对言语、推理等高级认知功能具有极为重要的作用〔1〕。执行功能包括注意和抑制、任务管理、计划、监控及编码等〔2，3〕。工作记忆系统的解剖学结构是“皮质-基底节-丘脑环路”，其核心位于前额叶；与执行功能相关的脑结构额叶背外侧皮层、眶额叶、前扣带回和基底神经节等在内的额叶-纹状体环路及小脑等〔4〕。颅脑损伤后，使额叶或与其相联系的脑区受损，间接和直接阻碍神经信息传递，出现不同程度的工作记忆受损或(和)执行功能障碍〔5，6〕。研究显示应用视、听、运动等感觉统合训练方式感受器接受更多的传入性神经冲动，激活脑细胞，促进大脑功能的可塑性发展，对儿童精神发育障碍、老年认知减退等有一定的康复作用〔7〕。本研究旨在探讨视听觉统合训练对颅脑损伤认知障碍患者工作记忆和执行功能作用效果。

1对象与方法

1.1对象2011年6月至2012年6月我院神经外科住院治疗后经画钟测验四分法测验<4分的脑创伤患者85例，随机分为对照组(42例)，视听感觉统合训练组(43例，训练组)。纳入标准：诊断符合1995年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑创伤的诊断标准〔8〕、经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊；排除标准：既往有颅脑外伤史及脑血管意外史或其他颅内占位病史、脑炎史等；外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史；外伤时年龄<10岁或>65岁；外伤昏迷时间>6 h或 Glasgow 昏迷量表(GCS)≤8分；严重听力障碍者；有失语和(或)严重色觉和知觉异常者；肢体功能障碍不能进行有关训练活动者；不能理解或完成测试者。两组在年龄、性别、文化程度、受伤部位、病程神经功能评分及画钟实验评分检查(CDT)均无显著差异(P>0.05)。见表1。

1.2方法对照组：采用常规认知康复健康指导。训练组：①基于视觉的综合训练视机能训练(眼球凝视训练、眼球灵活度训练、缩阔视野训练等)、视协调追踪训练(如手眼配合训练)、视-动记忆力(剪纸、迷宫训练、模仿表演)、视觉分辨训练(汉字追踪、英语字母追踪、颜色匹配训练、物体形状匹配、物品分类训练、实体辨认训练等)、视觉联想训练(文字联想、图形联想、实物联想)；②基于听觉统合的训练：听音敲击训练、声音分辨训练、听-动训练(身体节奏感训练如手眼节奏感协调训练)、复述数字和词语、复述句子、倒述词语和句子、听-联想训练(如听到流水声音联想与水有关的实物、成语、传说或诗句等)；③基于视觉和听觉的联合训练：思维操作训练：加减法互换游戏、有无背景下分辨物体训练，有无背景下查阅电话号码训练、物品分类训练、假设问题的处理或联想、音-像匹配训练等。原则：由简单到复杂循序进行。30～40 min/d，5次/w。

1.3疗效评定标准采用双盲评定法评定疗效，两组患者均在治疗3个月后分别进行疗效评定。

1.3.1工作记忆测试选用修订的韦氏记忆量表(WMS-RC)〔9〕与工作记忆相关的测验，包括故事理解、背数(顺背、倒背和数字广度)和积累分测验。故事理解反映文字材料的加工处理能力，背数反映数字的处理能力，积累反映心智。每个分测验粗分按WMS-RC手册提供的相应用表转化成以(10±3)为均数的标准分，分数越高说明工作记忆越好。

1.3.2执行缺陷综合征的行为评价测验(BADS)〔10〕整套测试包括6项子测验：规则转换卡片测验、动作计划测验、找钥匙测验、时间判断测验、动物园分布图测验、修订的六元素测验。BADS的研究指标：①规则转换卡片测验：第二项测验的错误数，完成第二项测验的时间；②动作计划测验：独立完成的任务数；③找钥匙测验：所画路线图的顺序性及路线的重复率；④时间判断测验：回答4个问题的正确数；⑤动物园分布图测验：版本1的顺序得分、版本1的错误数、版本2的顺序得分、版本2的错误数、版本2的计划时间、完成版本2的总时间；⑥修订的六元素测验：完成的子测验数、打破规则数、最大单项任务所需时间。经转换之后得到各子测验的标准分及总标准分。总标准分范围0～24分，单项标准分范围0～4分。

1.4统计学分析采用SPSS17.0软件进行t检验、方差检验和χ2检验。

组别n年龄(岁)性别(n)男女受教育时间(年)GCS评分(分)病程(d)部位(n)额叶其他CDT评分对照组4242.40±11.93241811.4±5.213.86±1.2022.48±5.6820222.52±0.46训练组4343.82±11.41182511.2±5.913.78±1.1823.62±5.7221222.48±0.50F或χ2/P值1.24/0.290.33/0.740.48/0.700.15/0.880.29/0.841.22/0.230.17/0.87

2结果

2.1视听感觉统合训练对颅脑损伤患者工作记忆的影响训练组故事理解、背数(顺背、倒背和数字广度)和积累分测验各指标评分显著高于对照组(P均=0.00)。见表2。

2.2视听感觉统合训练对颅脑损伤患者执行功能的影响训练组转换卡片测验、动作计划测验、找钥匙测验、修订的六元素评分总分显著高于对照组(P均<0.05)，而时间判断测验及动物园分布图测验项目评分差异变化不明显(P>0.05)。见表3。

组别n听故事倒背顺背数字广度积累测试分对照组422.85±0.503.11±0.631.74±0.451.26±0.452.50±0.51训练组433.63±0.773.30±0.541.77±0.571.47±0.513.43±0.50t/P值3.11/0.004.67/0.003.20/0.004.98/0.003.63/0.00

组别n转换卡测验动作计划测验找钥匙测验时间判断测验动物园测验修订六元素测验总分对照组422.60±0.362.38±0.282.38±0.362.46±0.502.10±0.362.20±0.5012.60±0.36训练组433.12±0.363.14±0.403.16±0.352.74±0.482.52±0.422.98±0.3615.84±2.52t/P值6.66/0.0010.13/0.0010.13/0.001.80/0.291.53/0.138.27/0.003.71/0.02

3讨论

感觉统合指人的大脑将各种外部的感觉刺激信号进行有效的组合、综合处理而使个体在外界环境的刺激中和谐有效地运作〔11〕。基于感觉统合理论，研究者设计了多种感觉统合训练方式，例如视觉统合训练、听觉统合训练，其目的是向中枢神经系统提供更多的感觉冲动，提高功神经细胞的活性，促进突触的建立和神经环路的形成，最终达到提高个体应对复杂环境的能力目的〔12〕。目前多感觉统合训练主要应用于改善儿童神经发育障碍问题如注意缺陷多动障碍儿童行为、智力和情感、多动和冲动等多种行为问题，疗效得到一定的肯定。

本研究发现视听统合训练可显著改善患者的工作记忆情况。工作记忆是完成复杂任务比如言语理解、学习、推理等的必要基础，其核心系统位于前额叶〔13〕。研究显示颅脑外伤后额叶或其与后皮层区、皮层下和边缘系统的信息传导联系而导致工作记忆障碍〔14〕。本研究认为视听觉统合训练过程中，多种信息的输入刺激，提高了功能尚未完全丧失细胞的活性，促进功能正常脑区的活动及代偿功能建立及各脑区间交互作用，其在有限的时间内处理更多的信息、使更多的加工资源用于加工策略的使用上，因而工作记忆得到明显改善。

本研究应用BADS评价患者执行功能，该量表是通过应用真实问题的环境来测查和预测在日常生活中执行功能情况的〔15〕；较好的完成BADS，不仅涉及个体记忆能力、注意能力，同时包括计划能力、决策能力和处理现实场景应对能力。本研究提示视听统合训练可改善患者的计划、组织和监督行为的能力及问题的处理能力。神经影像学的研究显示在对个体进行视、听觉感知和视觉想象训练时涉及记忆、学习和信息加工的脑区激活，例如前额叶等及辅助脑区如扣带回等边缘系统、小脑激活。因此，经视听觉统合训练后，患者受到刺激，形成再识和加工、感觉输入和运动输出整合过程恢复较好，患者解决问题的技巧性得到提高，能较好地完成找钥匙测验和动作计划测验等测验。时间判断测验及动物园分布图测验涉及的问题均为日常性知识，要求个体拥有较高认知转移能力，本研究提示视听觉统合训练的基础上，应适当设计与日常生活实践相结合的综合认知干预，使患者在训练中思考如何策划、实施计划、完成任务，从而使认知转移能力不断提高，日常生活的执行功能得到改善。

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〔2014-11-22修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者：李建民(1962-)，男，教授，主要从事神经康复研究。

基金项目：河北省科技厅支撑课题(20276102D)

中图分类号〔〕R493〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7208-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.113