小骨窗显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效

2016-01-28张正平李坤正杨生龙

中国老年学杂志 2015年24期

关键词：高血压脑出血

张正平　李坤正　杨生龙

(青海大学附属医院脑外科，青海　西宁　810001)

小骨窗显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效

张正平李坤正杨生龙

(青海大学附属医院脑外科，青海西宁810001)

摘要〔〕目的探讨小骨窗显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。方法选取2013年1月至2014年12月该院收治的基底节区高血压脑出血患者172例，依据手术方式分为小骨窗显微手术组和传统大骨瓣开颅手术组，每组86例，应用日常生活能力分级法(ADL)评估预后，比较两组术后血肿清除率、血肿复发率、并发症发生率、住院时间等。结果两组血肿清除率、血肿复发率、住院时间、病死率比较无统计学差异(P>0.05)。术后并发症有肺部感染、消化道出血、切口感染、脑梗死。小骨窗显微组术后并发症发生率为8.1%，显著低于大骨瓣开颅组18.6%(P<0.05)。小骨窗显微组术后功能恢复良好率(ADL Ⅰ～Ⅲ级)显著高于大骨瓣开颅组(P<0.05)。结论与传统大骨瓣开颅手术比较，小骨窗显微手术具有微创、血肿清除彻底、并发症发生率低、术后神经功能恢复好、住院时间短等优点，是治疗基底节区高血压脑出血的有效术式。

关键词〔〕基底节区；高血压脑出血；显微外科手术；小骨窗

第一作者：张正平(1978-)，男，主治医师，主要从事脑外伤、脑出血、幕上及后颅窝肿瘤研究。

基底节区高血压脑出血是神经外科常见的急危重症，其发病率、致残率及病死率均较高，生存患者多出现偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲三偏体征，严重危害人类健康。积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率，外科手术治疗仍占有无法替代的地位〔1，2〕。本研究对我科收治的基底节区高血压脑出血患者予以小骨窗显微手术治疗，并与传统大骨瓣开颅手术比较，取得了较为满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2014年12月我院收治的高血压脑出血患者172例，所有患者均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，均经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊为基底节区脑出血。将172例患者根据手术方式分为小骨窗显微组和传统大骨瓣开颅组，每组86例，两组性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)等方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2纳入标准〔3〕(1)明确诊断为基底节区高血压脑出血，血肿量30～80 ml；(2)术前GCS评分6分以上；(3)手术时发病时间≤24 h，年龄<72岁；(4)经临床和影像学检查基本排除脑外伤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、肿瘤卒中或凝血功能障碍所致出血；(5)不伴有其他重要器官的功能不全，术前双侧瞳孔散大及呼吸衰竭者被剔除。

1.3手术时机及手术方法所有患者均采用气管插管麻醉，均于发病24 h内实施手术，术前给予脱水降颅压、抗感染、营养神经等支持治疗，对于血肿破入脑室者术中先行侧脑室穿刺外引流。

小骨窗显微手术组：头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线，根据头颅CT确定血肿位置和离侧裂皮层最近的层面，以此为中心由前下向后上作一约6 cm斜切口，切开皮肤后用铣刀锯一直径约3 cm骨窗，切开硬膜，在显微镜下操作，自外侧裂中后部近额侧锐性分开蛛网膜，经过侧裂或额叶皮质无血管区，解剖出一个长约2 cm的入口，沿额颞间隙进行解剖，经大脑中动脉分支，适当剥离至岛叶表面，在无血管区将岛叶切开约1 cm，向下稍分离即可达血肿腔，低负压下清除血肿，注意避免损伤血肿周围脑组织，切勿强行清除与脑组织粘连紧密的血块。对于活动性血管出血，采用弱电凝处理。

大骨瓣手术组：用标准额颞部大骨瓣或大颞瓣切口，骨窗大小为(8～10)cm×(10～12)cm，用经颞上回或颞中回入路进入血肿腔，清除血肿，关颅时硬膜行减张修补缝合，保留骨瓣。

1.4评价指标观察并记录血肿清除率、血肿复发率、并发症发生率、住院时间、病死率等，术后随访3个月，应用日常生活能力分级法(ADL)评估预后，Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要帮助，扶拐可走；Ⅳ级：保持意识清醒但卧床不起，需要照顾；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ～Ⅲ级为恢复良好，Ⅳ～Ⅴ级为效果不良。

1.5统计学方法应用SPSS17.0软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2结果

2.1两组血肿清除率、血肿复发率、住院时间、病死率比较与大骨瓣开颅组比较，小骨窗显微组患者的住院时间缩短，两组血肿清除率、血肿复发率、住院时间、病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组血肿清除率、血肿复发率、住院时间、病死率比较〔n(%),n=86〕

组别血肿清除>90%70%~90%血肿复发率住院时间(d)病死率小骨窗显微组72(83.7)14(16.3)3(3.5)15.2±6.51)2(2.3)大骨瓣开颅组73(84.9)13(15.1)5(5.8)22.7±9.33(3.5)

与大骨瓣开颅组比较：1)P<0.05；下表同

2.2两组并发症发生率比较小骨窗显微组术后并发症发生率为8.1%，低于大骨瓣开颅组的18.6%(P<0.05)。见表3。

表3两组并发症发生率比较〔n(%),n=86〕

组别肺部感染消化道出血切口感染脑梗死并发症小骨窗显微组4(4.7)1(1.2)1(1.2)1(1.2)7(8.1)1)大骨瓣开颅组6(7.0)5(5.8)3(3.5)2(2.3)16(18.6)

2.3两组术后功能恢复比较小骨窗显微组日常生活能力评分良好率为88.3%，高于大骨瓣开颅组的67.4%(P<0.05)。见表4。

表4两组术后功能恢复比较〔n(%),n=86〕

组别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级小骨窗显微组14(16.3)1)33(38.4)1)29(33.7)1)6(7.0)1)4(4.7)1)大骨瓣开颅组10(11.6)21(24.4)27(31.4)19(22.1)9(10.5)

3讨论

高血压脑出血发病率、致残率、死亡率均较高，基底节区是常见部位，约占高血压脑出血的2/3。外科手术是主要治疗手段，通过手术可彻底清除血肿，使颅内高压降低，增加脑血流量，改善脑组织缺氧，并能预防和制止脑血管活动性出血。目前治疗高血压脑出血的手术方式有传统大骨瓣开颅手术、钻孔微创手术(锥颅碎吸、钻孔引流、立体定向)、小骨窗显微手术等〔4～6〕。传统大骨瓣开颅手术其术野可充分暴露，能够彻底止血，但其创伤较大，易造成脑损伤，手术时间较长，术后并发症较多。血肿钻孔引流术为微创手术，操作简便，适用于各部位的脑出血，但对基底节区出血量较大的患者，该术式存在一定局限性，难以彻底清除血肿和止血，故术后再出血率较高，且不能有效降低颅内压。选择一种适宜的治疗方式对基底节区高血压脑出血具有重要的临床意义。

黄毅等〔7〕比较了内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效，内镜微创手术组手术时间大大缩短，术后感染率降低，创伤小，术中出血量极少，内镜直视视野良好，避免了对脑组织及血管的牵拉，充分减压，患者术后恢复时间更快。文献报道〔8〕，小骨窗开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的有效率及术后神经功能缺损评分均优于骨瓣开颅血肿清除术，手术操作简单，皮层小切口，副损伤小，直视手术，止血可靠，显微手术清除血肿更符合微创及安全的原则。

与传统大骨瓣开颅手术、钻孔微创手术相比，小骨窗显微手术在治疗基底节区高血压脑出血方面优势明显，不仅术野清晰、清除血肿彻底，而且可及时有效缓解颅内压升高，通过显微镜下操作，血肿腔暴露充分，可最大程度减少脑组织损伤，止血彻底，患者神经功能恢复快。本研究中小骨窗显微手术组的住院时间缩短。由于小骨窗显微手术创伤小，血肿清除彻底，住院时间缩短，降低了并发症发生率，此外，微骨窗入路对患者细胞免疫的影响较小，可相对降低肺部感染的发生〔9〕。小骨窗显微组显微镜下直视操作，避免损伤重要脑血管，同时便于清除血肿、彻底止血，以侧裂岛叶入路，以最短路径直达血肿腔，该处大脑中动脉分支比较稀疏，降低了损伤血管的风险，因此，患者术后恢复较快。高血压脑出血微创手术治疗时，适宜术式的选择以及手术时机的把握对提高手术效果至关重要。一般认为高血压脑出血在出血后0.5 h逐渐停止，2 h血肿形成，不再出血，3～6 h血肿周围继发神经凋亡，6～7 h继发水肿，并随时间延长而不断加重〔10〕。目前，诸多学者认为早期或超早期手术治疗效果好，研究表明，超早期微创治疗可显著提高临床疗效，术后恢复快，病死率低，并发症少〔11〕。本组患者均在早期进行手术，尽早清除血肿，解除压迫，改善脑循环，减少继发性损害，促进神经功能恢复，改善患者预后。

参考文献4

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8李建军，徐文中，何阳，等.小骨窗开颅手术与骨瓣开颅血肿清除治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较〔J〕.内蒙古医学杂志，2014；46(9)：1111-3.

9殷万春，高忠恩，彭立基，等.传统骨瓣开颅和微骨窗入路对高血压脑出血患者预后和细胞免疫的影响〔J〕.中华神经医学杂志，2013；12(8)：797-800.

10庞采明.微创治疗高血压脑出血的发展现状〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013；16(1)：72-3.

11李红旗，张玉芝，臧永强，等.超早期微创手术治疗高血压脑出血116例临床观察〔J〕.解放军医药杂志，2013；25(3)：31-3.