王晓春

老年心律失常患者的临床用药分析

王晓春

为探讨老年心律失常患者的临床用药,对老年心律失常治疗的常用药物进行分析,结果显示室上性心动过速与心室快速反应有关,其治疗与年轻人相似,可用地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂或腺苷来控制。说明对于常见老年患者的心室功能损害引起的心律失常,致死性高,应尽快针对心脏疾病和室性心律失常进行抢救治疗。

老年心律失常；临床用药；分析

老年人出现心脏自律性异常及心律失常常因传导阻滞导致,此疾病的先兆通常是心悸、头晕或晕厥等症状。老年人心动过缓约占12%,其中60%为窦性心动过缓,40%为房室传导阻滞,这些患者绝大部分无症状,不需治疗［1］。相反使用β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮和其他抗心律失常药都会使病情加重。最好在电生理仪或holter监视下对心律失常患者进行治疗。对常见于老年患者的心室功能损害引起的心律失常,其致死性高,应尽快针对心脏疾病和室性心律失常进行抢救治疗。

1 常用药

1.1 地高辛 可以有效控制房性心动过速的心室率。如果患者血流动力学稳定或心室反应快速,负荷剂量的地高辛在给予患者时需在电生理仪下的监测中进行。依据患者的体重来计算负荷剂量,静脉注射8～12 μg/kg,口服剂量为10～15 μg/kg。治疗过程中需对患者的心室率进行观察,另外需判断患者有无如房室结性心动过速等早期中毒症状。因为地高辛经肾脏进行消除,但老年人的肾小球滤过率较小,所以清除率过慢,需适当降低剂量。

老年患者使用地高辛时可出现达20%的毒性反应,老年患者毒性反应的关键因素是加用奎尼丁以及肾损伤。因胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁会使地高辛的血浆浓度增加,所以在与地高辛合用时,地高辛的剂量需减少50%。肾损伤与心脏病是老年人的常见疾病,会使地高辛毒性明显增加［2］。

1.2 钙拮抗剂 对室上性心动过速治疗时,可静脉注射地尔硫卓或维拉帕米等钙拮抗剂,比起地高辛,能够更迅速有效的控制因急性房颤导致的快速心室反应,同时需对血压变化密切关注。患者出现心脏损害会引发较为严重的负性肌力作用。如长时间治疗房颤,维拉帕米具有更显著的疗效,且对运动耐受有很大效果［3］。地尔硫卓比维拉帕米的负性肌力作用弱,但也能对心室率有效控制。需注意的是老年患者如果患有房室传导阻滞,需慎用地高辛、地尔硫卓及维拉帕米。

1.3 Ⅰ型抗心律失常药 其中包括妥卡尼、美西律、利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺及奎尼丁等。其中,约20%奎尼丁经肝脏排泄时是原形,减少了老年患者的清除率,使半衰期出现延长［4］。其不良反应包括意识模糊、晕厥、耳鸣、听力下降、低血压、恶心及腹泻等,奎尼丁在预防房颤时效果一般。活性代谢物N-乙酰普鲁卡因胺是通过肝脏进行转化的,排泄时均由肾脏排出。因为老年患者的肾功能退化,所以奎尼丁及普鲁卡因胺在第一次使用时剂量需相应减少,依据患者血液浓度对剂量进行调节。长时间大剂量使用普鲁卡因胺会引发红斑狼疮综合征,老年患者出现腹痛、胸膜炎、关节炎或不适等症状,但不易识别诊断。丙吡胺有抗胆碱作用,老年患者服用常发生尿潴留、意识模糊、便秘和青光眼恶化。丙吡胺比奎尼丁和普鲁卡因胺负性肌力作用强,易造成严重的心脏抑制。老年患者因肾脏功能减退,使丙吡胺消除减少,应降低其维持剂量。利多卡因在治疗各种房性心律失常时有显著效果。利多卡因对延长血浆半衰期的影响因年龄增加而改变,但消除时不会因此改变。50岁以下患者约有4%出现不良反应,70岁以上患者约有8%出现不良反应。中枢神经系统发生不良反应时,主要体现为惊厥、头晕、意识模糊及嗜睡等症状。使用利多卡因的老年患者,需降低剂量50%,再依据血浆浓度调节剂量。美西律和妥卡尼也常用于室性心律失常,使用美西律时药动学不会因年龄增加而改变；使用妥卡尼时,代谢率会随年龄增加而降低。

1.4 Ⅱ型抗心律失常药 包括选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔及部分激动作用β受体阻滞剂吲哚洛尔。β受体阻滞剂对因心肌梗死引发的心律不齐导致的患者暴死率有明显减少,患有心室功能受损的患者疗效更加明显。

1.5 Ⅲ型抗心律失常药 有胺碘酮及索他洛尔,室性和窦性心动过速使用胺碘酮治疗具有显著作用,但窦性心动过缓使用时会加重病情,老年患者需慎用,常见的不良反应是甲状腺功能减退,老年患者的建议用量为100～200mg/d。β受体阻滞剂索他洛尔的剂量大量使用时对室性心动过速有显著疗效,少数经肾脏进行消除,老年患者的消除较低。

2 小结

室性心律失常的治疗仅限于控制症状或预防突然死亡。患者通常不能耐受抗心律失常药,Ⅰ型药物特别易致前心律失常。因此,应注意恩卡尼、氟卡尼等药物增加突然死亡的危险。心室异位节律引起的心悸可用β受体阻滞剂来消除症状,如果β受体阻滞剂无效或有禁忌证(如慢性阻塞性肺疾病),可选用Ⅰa或Ⅰb型抗心律失常药。索他洛尔和胺碘酮可用于处理危及生命的心律失常(如症状性室性心动过速)。研究证明［5］索他洛尔比丙米嗪、美西律、吡美诺、普鲁卡因胺、普罗帕酮和奎尼丁等6种药物更能有效预防患者死亡和恢复正常节律。

［1］林振梅,郭向军.药源性心律失常致病药物及预防对策.中国中医药现代远程教育,2009,7(5):79-80.

［2］宋文宣.实用心血管病药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2001:268-269.

［3］黎明江,向晋涛.非抗心律失常药物的致心律失常作用.中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(2):106-109.

［4］孙亮,丁进.急诊老年人心律失常533例临床分析.现代中西医结合杂志,2010,19(1):54-55.

［5］朱辉,张苏扬,吴利群,等.老年人药源性心律失常56例临床分析.临床军医杂志,2010,38(4):358.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.196

2016-03-18］

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