朱春冀 崔家平 曹勇 李梅烽 高颐 雷大林

髓内外联合固定治疗股骨下段复杂骨折

朱春冀 崔家平 曹勇 李梅烽 高颐 雷大林

目的 为使股骨下段复杂骨折达到最佳治疗效果,探讨髓内外联合固定在股骨下段复杂骨折治疗中的应用效果。方法 32例股骨下段复杂骨折患者,应用髓内针结合锁定钢板手术治疗,随访治疗效果。结果 32例患者经1.0～1.6年随访,骨折均获愈合,平均愈合时间为5个月。术后功能恢复优20例,良8例,可4例。 膝关节活动度满意。结论 髓内针结合锁定钢板手术治疗股骨下端复杂骨折效果较好,可以减少单独用钢板内固定带来的断板、断钉率；避免了单独使用髓内针所引起的骨折固定不稳、骨折延迟愈合、不愈合。术后可以早期行膝关节功能锻炼,后期下肢功能恢复较好,是股骨下段复杂骨折治疗的一个好方法。

股骨下段; 复杂骨折; 髓内外联合固定

随着现代交通的大力发展,车祸伤增加,骨折严重性较10余年前明显加大。目前单一稳定,闭合性的骨折已经少见,而粉碎性,复杂开放性的骨折明显增多。在临床中所遇到的股骨复杂骨折也明显增多,在治疗的过程中就出现了许多以前很少遇到的并发症。骨折下段复杂骨折因其解剖的特殊性,按以前的治疗原则有的病例较棘手。本院对32例成人股骨下段复杂骨折患者采用了髓内外系统联合固定的方法治疗,即髓内针髓内固定结合锁定钢板髓外固定,疗效明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013～2015年本院收治的32例成人股骨下段复杂骨折患者,其中男28例,女4例。年龄22～72岁,平均年龄58岁。其中左股骨下段骨折18例,右侧骨折14例。车祸伤22例,高处坠落伤10例。所有骨折均是复杂的股骨下段骨折,闭合骨折16例,开放性骨折有8例,合并其他系统的复合伤骨折8例。依照AO分类法［1］分为： A 型11 例(A1 型0 例、A2 型5 例、A3 型6 例) 、B 型6 例(B1 型0 例、B2 型3 例、B3 型3 例) ,C 型15 例(C1 型7 例、C2 型5 例、C3 型3 例) 。

1.2 手术方法 麻醉生效后患者取仰卧位,患侧用沙袋垫高。消毒铺巾后取适当长度切口,直视下骨折复位,从大粗隆顶点顺行植入导针,C臂透视见导针进针点正常,导针完全在股骨髓腔内。用持骨钳把持住骨折段顺行扩髓后置入髓内针,行髓内针远近端锁定。活动患肢见骨折端均有微动,取一定长度锁定钢板放置于股骨前外侧,螺钉半皮质骨固定。钢板长度可以比单独钢板固定长度略短,但钢板两端最少要有两颗螺钉固定于骨折线远近端,中间骨折块必须有1～2颗螺钉固定,锁定钢板在此处的应用可以不遵循单独锁定钢板的使用原则。再次活动患肢,见骨折断端微动消失,膝关节屈伸正常,C臂透视骨折复位满意,内固定无异常后冲洗创面,放置引流条,缝合切口。术后24 h拔出引流管,术后2 d行膝关节功能锻炼,正常2周拆线。术后1周,1、3、6个月行X检查了解骨折愈合情况,同时了解患者出院后膝关节的主动功能锻炼情况,1.0～1.6年骨折愈合后拆除内固定物。根据Merchant提出的功能评定［2］评价结果。

2 结果

32例患者经过1.0～1.6年随访,通过联系患者骨科门诊X检查,32例患者均在18个月内骨折愈合,平均愈合时间5个月并且骨折达到骨质重塑。没有内固定断裂,松动情况。膝关节功能恢复满意。优20例,良8例,可4例。

3 讨论

股骨下段粉碎性骨折多是高能量,剧烈暴力所致。因为骨折部位解剖上远段有松质骨,骨质疏松,治疗过程中要达到骨折的解剖复位较困难。保守治疗往往留下较大的后遗症,节功能丢失过多下肢功能恢复较差。以往用布朗架牵引保守治疗,骨折因为腘绳肌的牵拉,远端骨折向后移位明显,碎的骨折块牵引不能复位。在保守治疗的过程中骨折随时需要调整,而且住院时间较长。所以对于股骨下段的骨折多采用手术治疗,逐渐放弃牵引保守治疗。以往股骨下段的骨折多切开复位钢板螺钉内固定,或是逆行髓内针固定。钢板固定有外侧解剖普通钢板,髁支持钢板(DCS)。以往因为粉碎性,复杂的下段骨折较少,钢板螺钉固定也解决了不少的病例。但如今较多的复杂骨折,骨折粉碎严重,有多个骨折块,长段的骨折增多。钢板螺钉也能够达到解剖复位,但钢板的长度也随之加长,有的钢板可以从股骨髁上直到大粗隆下。这么长距离的固定就不禁让人疑惑后期的功能锻炼,钢板是否能承受得住,特别是体质量指数较高的患者,常规膝关节功能锻炼与体质量指数正常的患者不同,医师可能会嘱咐患者减少功能锻炼的强度及频率。不过,可能会导致内固定螺钉松动,甚至断板。逆行交锁髓内钉因为要打开膝关节固定,关节干扰较大,对后期膝关节的功能恢复影响大目前临床中争议大,股骨下段使用的病例较前几年明显下降。当然一些医师因为个人习惯对股骨髁上逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折仍有较大的兴趣,本院此种手术方式使用率较低。

膝关节的功能恢复需要早期正常的功能锻炼,在股骨下段的骨折治疗中离不开骨折坚强的内固定。早期的钢板螺钉固定时对骨折没有加压作用,固定的强度也不够,在松质骨中螺钉对骨质的把握力差［3］。膝关节的功能锻炼是个长期的过程,在这个过程中有可能出现螺钉的松动,内固定部分失效。许多的病例就出现了骨折断端微动,骨折愈合延长,骨不连。如果为了照顾内固定不松动锻炼,在股骨下段粉碎性复杂骨折术后的患者就可能会减慢锻炼的进程,部分患者就出现了膝关节的僵硬。近几年锁定加压钢板部分解决了上述的问题。但是锁定钢板在股骨下段粉碎性长段骨折中应用时还是有些困难,一些体质量指数高的患者后期行膝关节功能锻炼时,不敢过早的加强锻炼而导致膝关节僵硬。按照正常进程行功能锻炼又怕钢板断裂,在患者后期的康复过程中形成两难的局面。用顺行髓内针进行股骨下段复杂骨折的内固定可以得到比钢板坚强的内固定,可以早期进行膝关节的功能锻炼,减少逆行髓内针那样针尾对膝关节的激惹,对膝关节后期的功能恢复有利,因不打开关节腔,就进一步减少了关节周围组织的粘连。股骨下段髓腔比上段粗大,如果用髓内针固定,固定后骨折远端不稳定。骨折断端骨折块间有微动,往往后期形成骨不连,或者骨折延迟愈合。对于股骨下段粉碎性复杂骨折,在治疗上本院的主张原则为: 解剖复位、坚强内固定、早期无痛主动活动。因此本院采用了髓内外固定的方法,用髓内针取得坚强的髓内固定,锁定钢板半皮质髓腔外固定解决骨折块间的微动。在手术操作上。本院所采用的这种方法没有技巧性,但从骨折固定、功能锻炼的理论支持上,可以弥补一些单一固定所不能解决的问题。此方法在后期的观察中发现简单、实用,可以在此类骨折中广泛使用,能解决许多复杂的问题。

［1］天津医院骨科.临床骨科学(创伤分册).北京：人民卫生出版社,1973:354.

［2］米勒.骨科内固定.荣国威,翟桂华,刘沂,等.译.北京：人民卫生出版社,1995:81-112.

［3］徐莘香,刘一,王锡三,等.L—梯形加压钢板治疗股骨髁上骨折及其力学原理.中国骨与关节损伤杂志,1996(1):2-5.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.065

2016-03-09］

657000 昭通市第一人民医院骨二科