万 莉， 魏书艳， 李 轩， 卢丹丹



甲状腺功能亢进症合并青年脑梗死1例报告

万 莉1， 魏书艳1， 李 轩1， 卢丹丹1

甲状腺功能亢进症(甲亢)并发神经系统疾病患者临床较多见。但临床中以表现为肌肉或神经肌肉接头病变者居多。甲亢合并脑梗死患者临床相对少见。对于此类患者治疗脑梗死的同时需积极抗甲亢治疗。近期我科收治1例青年脑梗死患者合并有甲亢，再次引起了我们对此类患者诊治的重视。研究甲亢合并脑梗死的发生机制，及时有效发现并治疗，对于此类患者有重要意义。

1 病例介绍

患者，女性，28岁，已婚，农民，主因左侧肢体无力1 d于2015年1月22日15时49分入我院神经内三科。患者既往否认高血压、免疫风湿性疾病、糖尿病、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史，否认吸烟饮酒史。父母无脑血管病。入院时查体：体温36.3 ℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，左侧血压140/84 mmHg，右侧血压130/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼动充分，眼震(-)，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢近端肌力IV级，远端肌力Ⅲ级(入院后进展至0级)，左下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌张力低，双侧腱反射对称存在，双侧感觉对称，无增强或减弱。左侧巴氏征阳性。左侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。颈软无抵抗，克氏征阴性。入院后完善相关检查，积极查找脑梗死病因。化验回报血尿便常规、肝肾功能、钾钠氯、血糖、心肌酶、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、免疫六项、抗链O抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体及抗核抗体谱等未见明显异常。甲功五项示TT3 6.00 nmol/L↑ 、TT4 260.80 nmol/L↑、TSH 0.01 μIU/ml↓、 FT3 27.44 pmol/L↑、FT4 100.00 pmol/L↑。进一步化验甲状腺相关抗体。结果提示促甲状腺素受体抗体 TRAb 64.87 U/ml↑。甲状腺过氧化物酶抗体测定 TPOAb 425.09 IU/ml↑，甲状腺球蛋白抗体TGAb 494.06%↑。心电图示窦性心动过速。颈部血管超声示右侧颈内动脉频谱形态异常，远段闭塞可能(眼动脉分支以远)左侧颈动脉内膜增厚；双侧椎动脉走行变异；双侧颈静脉及椎静脉未见明显异常。TCD示右侧大脑半球低速低搏动改变，右侧颈内动脉近段病变；左侧大脑中动脉狭窄(重度)，左侧颈内动脉终末段狭窄(中度)；左侧大脑前动脉、双侧大脑后动脉、双侧椎动脉、基底动脉流速增快，代偿可能。头颅MRI及MRA示右侧额顶叶及右侧基底节区、放射冠区多发梗死；右侧颈内动脉、双侧椎动脉局部血流信号减弱；右侧大脑前动脉A1段未见明确显示，考虑发育所致；右侧颈内动脉颅内段、左侧大脑前动脉及双侧大脑中动脉局部血流信号减弱。头部MRV扫描未见明确异常。心脏超声：心内结构未见明显异常；二、三尖瓣少量反流；左室舒张功能正常；左室收缩功能正常。甲状腺超声：甲状腺实质弥漫性病变；甲状腺右叶强回声斑，钙化可能。患者入院后给予常规抗栓治疗，同时结合患者甲状腺功能异常，请内分泌科会诊给与抗甲亢治疗。患者及家属拒绝进一步脑血管造影检查，共治疗15 d后其左侧肢体无力明显改善，好转出院。3 m后来院复查，患者神经功能缺损症状已完全恢复，但其拒绝复查脑血管超声及进一步脑血管造影检查，复查甲状腺功能较前明显好转。

2 讨 论

本病例中该青年女性患者无吸烟史，无高血压、糖尿病、心脏疾病、血脂异常或脑动脉硬化等脑血管病易患因素，其他少见疾病如凝血机制异常、红斑狼疮、高同型半胱氨酸等也已排除。入院后发现患者存在甲状腺功能亢进，因甲亢有脑血管病的病理基础，因此，考虑该患者脑梗死可能的病因为甲亢。查阅文献，早有多个甲亢引致脑血管病的病例报道及研究。倪俊等[1]报道甲亢可以导致动脉硬化，合并脑血管病可导致颅内血管狭窄或闭塞，亦可引起颅外血管闭塞性病变，从而导致脑梗死。Rocha等[2]报道2例青年女性缺血性卒中患者，脑血管造影显示存在多发血管狭窄，临床确诊Graves病，未发现其他卒中和血管炎的危险因素。

甲亢引致脑梗死的发病机制十分复杂。查阅文献总结甲亢引起脑梗死病因包括如下几个方面。

2.1 免疫因素 甲亢是一种自身免疫性疾病。免疫紊乱可产生部分自身抗体，其可导致血小板活化聚集或激活部分免疫调节蛋白及淋巴因子，这些免疫因子与动脉硬化、狭窄、血栓形成等密切相关。Tendler等[3]研究发现甲状腺受体抗体与体内部分抗原有交叉反应，可引起血管壁的炎症反应，使内膜增生，血管壁纤维变性和增厚，进而引起血栓形成。同时Tendler等[3]还认为甲亢合并脑动脉狭窄的患者，细胞的增殖和血管调节异常与甲状腺激素刺激有关。Zhang等[4]研究也表明甲状腺抗体升高与颈动脉狭窄相关。本例患者，其甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab为425.09 IU/ml(是正常值上限的14倍)，甲状腺球蛋白抗体TG-Ab为494.06%(是正常值上限的16倍)，促甲状腺激素受体抗体TR-Ab为64.87 U/ml(是正常值上限的2倍)。这些指标支持甲亢合并脑梗死患者发病机制中，免疫因素发挥重要作用。

2.2 激素异常 主要是指甲状腺毒素作用。甲亢患者体内存在过高的甲状腺激素，这些激素可促使脑内血管对交感神经的反应性增强。交感神经过度兴奋，可使脑血管平滑肌收缩性增强，同时体内内皮素分泌增多，可产生强烈的缩血管反应，这均可使脑内血管血流阻力变大，进而导致脑血管病变。脑内血管有丰富的肾上腺素能神经纤维分布，其中颈内动脉系统更为丰富，故推测此类患者可能颈内动脉狭窄或闭塞者居多。马洪颖等[5]研究总结发现脑梗死合并甲亢患者血管狭窄以颈内动脉系统为主(85.71%)，其中以颈内动脉及大脑中动脉受累多见。本例患者亦表现为双侧颈内动脉狭窄。另外，Czarkowski等[6]研究发现甲状腺激素促进甲亢患者的血管硬化，可使血管的韧性降低，血管易发生痉挛或硬化。这将进一步导致脑内血管出现多发狭窄，从而容易造成多发性脑梗死。董梅等[7]报道4例甲亢合并脑梗死病例，其影像学表现均为多发性脑梗死。本例患者MRI显示其右侧额顶叶及右侧基底节区、放射冠多发梗死灶，考虑可能与此发病机制相关。

2.3 动脉粥样硬化因素 Ran等[8]研究发现未经治疗的甲亢患者颈动脉的僵硬度参数，与其甲状腺激素水平呈正相关。马洪颖等[9]研究发现高水平的游离T4可参与颈动脉粥样硬化的发生与进展。甲亢患者体内存在较高水平的甲状腺激素，这可能能促进脑内动脉粥样硬化的发生。Colleran等[10]发现游离甲状腺激素水平与同型半胱氨酸水平呈正相关，因而甲亢患者可能存在高同型半胱氨酸血症。另外，甲亢患者各项代谢指标增强，交感兴奋，这将加速体内糖原分解和加强糖异生作用，导致患者糖耐量异常或形成糖尿病。同时，甲亢亦引起脂质代谢紊乱。众所周知，高脂血症、糖尿病及高同型半胱氨酸血症均是诱发脑梗死的危险因素。本例患者化验虽未发现高血糖、高血脂或高同型半胱氨酸，但此机制提示我们对于合并有高同型半胱氨酸血症或高血糖、高血脂的青年动脉粥样硬化患者，应注意筛查其游离甲状腺激素水平。

2.4 循环系统因素 甲状腺功能亢进症患者处于高代谢状态。高代谢可引起心率增快，心排出量增多，进而造成血流速度增快。这种血流动力学的改变一方面可引起血压升高，导致血管硬化，血栓形成；另一方面，血流动力学改变后血液多处于高粘滞状态，血小板易聚集，导致血管内血栓形成。Verberne等[11]研究发现，甲亢患者凝血因子Ⅷ活力增强，容易致血栓形成。Ra等[12]报道甲亢合并脑梗死患者，血浆纤维蛋白原形成升高和蛋白C活性降低，加重了血液高凝状态，进一步致血栓形成。另外，甲亢患者多合并有心脏疾病，部分为瓣膜或心肌病变，亦不乏部分心房纤颤患者，其均可导致心脏附壁血栓形成，脱落进而致脑梗死。该患者入院时心率偏快，监测心电图显示窦性心动过速，未见其他类型心律失常，心脏超声未发现附壁血栓。但推测存在患者心率快导致血流动力学改变，进一步促进脑血栓形成可能。

此病例根据患者临床表现、实验室检查、影像学检查等，诊断甲状腺功能亢进症及脑梗死明确，为青年型脑梗死。临床中对于青年脑梗死患者我们应积极寻找可能的病因。本病例患者随着甲状腺功能亢进症的治疗，神经系统症状及体征明显好转。结合本病例并总结分析类似文献，考虑甲状腺功能亢进症可能为青年型脑梗死的一个独立危险因素，应加以重视。对于青年脑血管病患者无明确脑血管病危险因素者应常规化验甲状腺功能。另外，对于甲亢患者亦有必要监测其脑血管病变的程度，并应积极治疗其并发症。但是甲亢严重程度是否与脑梗死病情相关，尚有待进一步研究。

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1003-2754(2016)01-0076-02

R743

2015-11-20；

2015-12-26

(保定市第一中心医院神经内三科，河北 保定 071000)

万 莉，E-mail：drwanli@163.com