洪渊 焉双梅 吴子明 杨旭

航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科（100049北京）

·眩晕专辑·

水平半规管良性阵发性位置性眩晕

洪渊 焉双梅 吴子明 杨旭

航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科（100049北京）

良性阵发性位置性眩晕(Benign Paroxysm Positional Vertigo，BPPV)是一种阵发性、由头位变动引起的伴有特征性眼震的短暂发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。后半规管BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Posterior Semicircular Canal，PSC-BPPV)是最常见的BPPV类型，临床上推荐Dix-Hallpike试验作为诊断PSC-BPPV的“金标准”，Epley法是目前治疗PSC-BPPV最有效的复位方法。水平半规管BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Horizontal Semicircular Canal，HSC-BPPV)发病机制复杂，是仅次于PSC-BPPV的常见BPPV亚型，其实际发病率可能被低估。临床实践中，HSC-BPPV其诊断与复位治疗方法与PSC-BPPV均不相同。本文即围绕HSC-BPPV研究的发展史及流行病学、分类、病因、发病机制、诊断及治疗复位方法的相关进展做一综述。

水平半规管；良性阵发性位置性眩晕；诊断；定侧

1 研究发展史及流行病学

1985年，McClure[1]报道了7例无中枢损伤证据、Dix-Hallpike试验发现为向地性眼震（眼震跳向地面）的患者，首次提出水平半规管BPPV的概念和临床特点，此后HSC-BPPV逐渐受到关注。1995年，Baloh等[2]报道了背地型的水平半规管BPPV，即在仰卧位侧向转头时，出现的朝向天花板的水平眼震。

HSC-BPPV是仅次于PSC-BPPV常见的BPPV亚型[3]，女性发病率较高[4]，多数患者的发病年龄在50～70岁之间[5]。不同文献报道HSC-BPPV占BPPV的比例存在较大差异，5%-30%不等[6,7]。2006年，Ca⁃kir等[8]回顾分析了169例BPPV患者，发现39%的HSC-BPPV患者在接受Dix-Hallpike试验时诱发出眩晕与水平眼震，此外有1.8%的患者存在后半规管与水平半规管同时受累，这部分不典型的HSC-BP⁃PV患者容易被误诊或漏诊。另外，不少学者[7,9]发现HSC-BPPV在头晕诊所登记的数量，往往与患者从症状发作到诊断的平均间隔时间成反比，候诊时间过久会导致部分早期自行缓解的病例未能及时纳入统计。推测，可能由于HSC-BPPV较其他类型BPPV更易自发缓解。基于上述多种因素，HSC-BPPV的实际发病率很可能被低估[6,10]。

2 分类与病因

有关HSC-BPPV的分类:（1）按发病原因分为原发性HSC-BPPV和继发性HSC-BPPV；（2）根据发生机理分为HSC-BPPV嵴帽结石型和HSC-BPPV管结石型；（3）根据诱发的眼震方向分为：向地性HSC-BPPV和背地性HSC-BPPV。

HSC-BPPV病因尚未完全明确，依据病因可分为原发性和继发性。原发性HSC-BPPV无明确原因，如劳累、情绪紧张时可诱发。继发性BPPV常继发于头部外伤、前庭神经炎[11]、内耳疾病[12]、服用避孕药[13]、骨质疏松和骨量减少[10]。以往的研究发现，随着耳石复位方法的广泛使用，因复位不当而转换为的HSC-BP⁃PV也成为复位治疗的常见并发症之一，据统计在接受Epley法复位治疗的PSC-BPPV患者中，转换为HSC-BPPV或前半规管BPPV的比例约为6%[14]。

3 发病机制

3.1 管结石症学说

该学说由Hall等[15]于1979年所提出，认为退变的耳石碎片在半规管内淋巴中自由浮动，当处于激发头位时，耳石的运动引起内淋巴液的流动，牵拉壶腹嵴顶使其产生移位，引起眩晕和眼震。继续保持头位不变，内淋巴液流动停止，嵴顶回至中间位，眩晕和眼震停止。反复进行激发头位时，管石散开，在管内往返移动的次数减少，从而使眩晕感和眼震减弱或不发生。此类患者占HSC-BPPV的大多数。很多学者认为[4,16,17]管结石症引起的眼震多为向地性一过性眼震，即患者处于仰卧位时头向左右两侧转动，诱发出的眼震方向与转头方向是一致的。不过当游离耳石悬浮于水平半规管前臂时，由于前臂呈外高内低位，“管石症学说”同样也可以用于解释背地性眼震的产生，一旦前臂耳石移位进入半规管后臂，眼震形式可转换为背地性眼震。

文献报道部分患者可表现为持续的向地性眼震[18,19]，其产生机制可能与各种因素造成嵴帽比重下降有关，由于受累侧壶腹嵴帽比重低于内淋巴比重，其对重力敏感性变化而产生持续向地性DCPN，即所谓“轻嵴帽”(1ight cupula)理论[20]。“轻嵴帽”的产生机制尚不明确，研究表明通常见于内耳低灌注等情况，如可逆性的突发感音神经性聋（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），可能与嵴帽合成分泌至内淋巴液中的大分子物质失调有关[18]。

3.2 嵴帽结石症学说

该学说由Schucknecht[21]在1969年所提出,该学说往往也称为“重嵴帽”(heavy cupula)理论，其认为脱落的耳石在椭圆囊囊斑周围的移行细胞和暗细胞表面，一般被暗细胞吸收，存在病变时，耳石脱落增加及吸收障碍。变性的耳石从椭圆囊斑处脱落，沉积(掉落)于半规管的壶腹嵴顶，打破了壶腹嵴顶与内淋巴液平衡的状态，使壶腹嵴对重力的敏感性增加。当处于激发头位时，引起眩晕和眼震。多篇文献[4,16,17]研究表明嵴顶结石症引起的眼震为背地性持续性眼震，即患者仰卧位时头向左右两侧转动，诱发的眼震方向与转头方向相反。

3.3 持续向地性和持续背地性眼震的转换机制

有关向地性和背地性眼震的转换机制目前还不明确。国外Jung[22]研究认为持续向地性眼震转换为持续背地性眼震的机制目前有两种解释：1.随着内淋巴稳态的过度代偿，内淋巴特定的比重增加而产生SSNHL侧的轻嵴帽；2.轻的耳石碎片粘附在嵴帽上产生了“重嵴帽”。相对地，持续性背地性眼震转换为持续向地性眼震的机制目前也有两种解释：1.由于耳石的退化变性，使粘附在嵴帽上的耳石颗粒退变成轻的耳石碎片；2.内淋巴比重的下降从而导致产生了相对的“重嵴帽”。这种情况见于产生轻嵴帽的内淋巴液体稳态过度代偿之后。

4 HSC-BPPV临床表现

HSC-BPPV发病突然，患者常在在床上转头或翻身，也可在床上躺下时诱发眩晕及眼震，常伴有失衡感，走路不稳，恶心、呕吐，部分患者还可伴有振动幻视。HSC-BPPV患者多数有1～5秒的潜伏期，少数无潜伏期；眩晕及眼震多持续在10～60秒，一般≤2分钟。

5 诊断

5.1 诊断HSC-BPPV

绝大多数患者都有上述典型的病史，可作为重要的诊断依据。除此之外，在动态位置试验的过程中，多数患者会出现与受累半规管相对应的特征性眼震，其中管结石症所致的眼震为向地性；嵴顶结石症所致的眼震为背地性。

5.1.1 仰卧侧头试验(supine roll test，SRT)又名Pag⁃nini–McClure法，该试验是由Pagnini等[23]在1989年提出，是目前临床上针对HSC-BPPV使用最广泛的体位诱发试验，通过辨别患者从仰卧位向两侧转头时诱发出眼震强弱差异来判定患侧。具体步骤：患者取平卧位，然后分别向两侧转头90°，再回到平卧。水平眼震在患者头转向左右其中任一侧时出现，并且在两个位置时患者的眼震要么朝向地面（向地性眼震）要么朝向天花板（背地性眼震）[1,24]。HSC-BPPV管结石型在双侧变位检查中可诱发眼震持续时间＜1 min的向地性或背地性水平眼震，HSC-BPPV嵴帽结石型在双侧变位检查可诱发眼震持续时间＞1 min的背地性水平眼震。与PSC-BPPV相比，HSC-BPPV体位试验诱发出来的眼震通常持续的时间更长，疲劳性更小，潜伏期更短[20]。

5.1.2 Dix-Hallpike试验 该试验方法自1952年首次被提出并被用于诊断BPPV，是诊断BPPV的标准之一。具体步骤[25]：患者位于检查床上取正坐位，检查者位于患者身旁，双手把持患者头部向一侧转45°，保持此头位不变，使患者快速躺下呈仰卧位，头悬垂于床下30°，此时注意观察患者的眼震。如果患者出现扭转性眼震即为阳性。多数后或者上半规管BP⁃PV患者在该检查时会有阳性表现。部分HSC-BPPV患者有时在该检查时可引出水平性眼震，有助于HSC-BPPV的诊断[26]。

5.2 HSC-BPPV的定侧

在实际临床工作中，HSC-BPPV定侧是非常重要的。在详细地询问患者病史，并进行SRT等检查，结合Ewald第二定律，多能明确诊断HSC-BPPV的患侧。但仍有部分患者HSC-BPPV患侧不能被确定，尤其是在背地性HSC-BPPV患者中，那些进行SRT时所诱发的两侧眼震强度差异并不显著，有时很难直接判定患侧[27]。目前已有的判定HSC-BPPV患侧的方法有以下几种：

5.2.1 Ewald第二定律

Ewald在21世纪初提出该定律，内容为：在水平半规管，运动引起内淋巴向壶腹流动时引起兴奋性反应，反之则为抑制性反应。由此可推论出，向地性眼震患者向患侧转头时眼震强于向健侧转头，背地性眼震患者向健侧转头时眼震强于向患侧转头[28]。

5.2.2 假性自发性眼震(pseudo-spontaneous nystag⁃mus，PSN)该判定HSC-BPPV患侧的新的临床特征是由Asprella—Libonati[28]在2005年提出，随后在2008年又对其进行了进一步的阐述[29]，具体步骤：患者保持头与躯干在同一轴线的正坐位时，水平半规管与水平面约呈30°，此时耳石可在倾斜的半规管中缓慢浮动，出现向地性眼震的患者PSN朝向健侧，出现背地性眼震的患者PSN朝向患侧。

5.2.3 低头—抬头试验(bow and lean test，BLT)BLT是由Choung等[30]在2006提出，具体步骤：首先确定患者在仰卧位时引起HSC-BPPV的类型：嵴顶结石型或管结石型；之后让患者坐位时低头超过90°，观察眼震方向（低头位眼震，bowing nystagmus，BN）；患者依然保持坐位，向后仰头超过45°，观察眼震方向(仰头位眼震，leaning nystagmus，LN)。若为嵴顶结石型HSC-BPPV，患耳位于BN的对侧，LN的同侧；若为管结石型HSC-BPPV，患耳位于LN的对侧，BN的同侧。

5.2.4 坐—卧位试验(seated supine positioning test，SSPT)Nuti等[31]在1996年提出SSPT，即当患者由坐位变为仰卧位，且头部弯曲30°时，可以诱发坐—卧位眼震(seated supine positioning nystagmus，SSPN)，原为向地性眼震的HSC-BPPV患者此时诱发的眼震朝向健侧，而原为背地性眼震的HSC-BPPV患者此时诱发出的眼震则朝向患侧。

5.2.5 眼震消失头位(null—point position，NP)：该方法适用于背地性DCPN患者，是由Bisdorff[32]在2001年提出的，具体步骤：患者处于仰卧位并向一侧转头90°，诱发出背地性眼震后，缓慢向对侧转头，在距正中头位10°至20°的位置，若出现眼震消失，则判定同侧为患侧。

在上述判定HSC—BPPV患侧的方法中，Ewald第二定律是最主要的判定患侧的方法，是判定患侧的首选。PSN、BLT、SSPT、NP等则用于通过SRT和Ewald第二定律不能明确诊断的情况下，属于辅助的判定患侧的方法。这些用于辅助诊断的体征被称为“次要定位体征”(secondary signs of lateralization，SSL)[27]。

6 治疗

目前手法复位仍是目前治疗HSC-BPPV的主要方法。国外Kiyoshi[33]研究表明，重嵴帽型HSC-BP⁃PV患者手法复位效果明显，而轻嵴帽型运用手法复位则效果不佳。眩晕，恶心，呕吐等症状严重、发作频繁时可以使用一些药物缓解症状，急性发作期必要时给与止晕止吐治疗。若经药物治疗与手法复位后患者眩晕症状并未明显好转且疾病的发作已经严重影响了患者的生活质量时可考虑行手术治疗。继发性HSC-BPPV患者相对应的手法复位依然有效但病因治疗更为关键，HSC-BPPV有两种类型——其中一种是向地性眼震，另一种是背地性眼震，不同的眼震类型其复位手法也不相同。

6.2.1 针对向地性眼震

（1）翻滚复位法(barbecue roll maneuver，BRM) 20世纪90年代初Baloh等[34]与Lempert[35]先后报道该法用于治疗HSC-BPPV。具体步骤：患者由坐位变成平卧位，头向健侧转90°，躯体由平卧变成俯卧，头继续向健侧转90°；头部继续向健侧转90°，此时躯体为患侧侧卧位；再转90°回到平卧位。每个体位均待眼震和眩晕消失后再进行下一体位，整个过程头部转动共360°。(Lempert法转头3次共计270°)完成上述动作后迅速坐起。有文献报道经过第一个循环后，74%的患者症状缓解，第二个循环后缓解率提高到80%，第三个循环后提高到85%[36]。

（2）Vannucchi’s强迫长期位置法 由Vannucchi等[37]提出，该法主要针对管石症患者，具体步骤：让患者向健耳侧侧躺持续大约12个小时，以确保患侧水平半规管椭圆囊开口始终向下，使耳石在重力作用下返回椭圆囊。有报道其复位成功率达90%[38]。这种方法适用于有严重症状的患者，或者连续的位置变化后症状又加重的患者，以及不确定侧别的患者。如果长期躺向一侧未见好转，患者可以试着躺向另一侧，持续12小时。

（3）Gufoni’s法 又名反Gufoni’s法，具体步骤[39]：患者正坐位，目视正前方，患者快速侧卧于健侧并保持这样的位置1-2分钟，直到诱发出来的眼震减弱或者消失。然后头快速向朝向地板的方向旋转45°，并保持这样的位置1-2分钟，，眩晕消失后让患者坐起。Gufoni法治疗向地性DCPN患者复位效率较高，单次循环成功率可达78.1%-86%，两次循环成功率可达93%-100%[40-43]。

6.2.2 针对背地性眼震

（1）Appiani法 又名正Gufoni’s法，具体步骤[44]：患者正坐位，目视正前方，然后快速躺向患侧，保持这样的位置1-2分钟，直到眼震消失或者明显减弱。然后头快速向朝向天花板的方向旋转45°，并保持这样的位置2分钟，眩晕消失后让患者缓慢坐起。这种手法可以把临近或者粘附在水平半规管长臂上的壶腹嵴帽上的耳石碎片移动至半规管更靠后的位置，这样耳石碎片就可能会掉入前庭。

（2）摇头法 具体步骤[45]：左右摇头15秒，每秒2个回合。一项随机试验显示摇头法和正Gufoni’s法对症状的缓解率分别为62%和73%，而对照组，一项假性手法复位的症状缓解率则只有35%。另外，在一个月之内，这些手法的效果（在第一次治疗时，每一种手法多达两次）要比假性手法复位的效果明显[46]。

7 小结

HSC-BPPV是仅次于PSC-BPPV的常见BPPV亚型，其实际发病率可能被低估。SRT仍是目前诊断HSC-BPPV最常用的位置性诱发试验，但对于SRT无法判定患侧的患者，则可使用SSL进行定侧。在临床工作中，也可以根据患者病史，如一侧耳朵有听力下降或者耳鸣等病变，也可以帮助我们定侧。HSC-BPPV复位治疗种类众多，需要根据(向地性或背地性)和患者实际情况选择复位方法，合适的复位方法不仅能够提高诊疗效率，也可减轻患者在复位过程中出现的不良反应，提高治疗依从性。

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Horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

HONG Yuan,YAN Shuangmei,WUZiming,YANG Xu
Department of Neurology,Hospital of Aerospace Center/Aerospace Clinical Medical College of Peking University,Beijing 100049

Benign paroxysmal position vertigo(BPPV)is a paroxysmal short episode of vertigo caused by head position changes accompanied by characteristic nystagmus,and the most common vestibular disorder.Posterior semicircular canal BPPV(-BPPV)is the most common type of BPPV.Dix-Hallpike test has been recommended as a"gold diagnostic standard"for PSC-BPPV and Epley maneuver is the most effective method for treating PSC-BPPV.Horizontal Semicircular Canal BPPV(HSC-BPPV)is second common only to the PSC-BPPV,although its actual incidence may have been underestimated.However,Diagnosis and treatment of HSC-BPPV are not the same as PSC-BPPV.History,research,epidemiology,classification,etiology,pathogenesis,diagnosis and treatment developments relevant to HSC-BPPV are reviewed in this article.

Horizontal semicircular canal;Benign paroxysmal positional vertigo;Diagnosis;Lateralization;

R764.3

A

1672-2922（2016）04-490-5

2016-8-15）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.012

洪渊,研究生在读,研究方向:眩晕方向

杨旭，Email:xuyanghangtian@163com