熊彬彬 赵晓明 刘劲 林春梅 伍慧卿梁勇

1暨南大学附属珠海医院耳鼻咽喉头颈外科（珠海 519000）

2南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科 (广州 510515)

·眩晕专辑·

良性阵发性位置性眩晕复位短期疗效不佳的分析

熊彬彬1,2赵晓明1刘劲1林春梅1伍慧卿1梁勇2

1暨南大学附属珠海医院耳鼻咽喉头颈外科（珠海 519000）

2南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科 (广州 510515)

目的探讨短期内多次手法复位疗效不佳的良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）的影响因素。方法回顾性分析2014年1月-2015年6月39例在本院耳鼻喉门诊首诊，2周以内经反复（3次以上）手法复位疗效不佳的BPPV患者其2周后的临床表现、治疗及随诊结果，探讨其影响因素。结果此类患者占同期全部BPPV患者的9.8%（39/396），其中，男15例，女24例，年龄26岁～81岁，平均63.0±14.5岁，60岁以上的28例，占71.8%。单侧后半规管BPPV 5例，单侧后半规管嵴顶BPPV 7例，单侧水平半规管BPPV 7例，单侧水平嵴顶BPPV 10例，上半规管BPPV 3例，混合型BPPV 7例。其中特发性的25例，继发性的14例（头部外伤7例，梅尼埃病2例，前庭神经炎1例，突发性耳聋1例，中耳炎1例，偏头痛2例）。所有患者均经过超过2周3次以上的手法复位，后半规管及后半规管壶腹嵴受累者采用Epley+Semont法，水平半规管及水平壶腹嵴顶受累者多采用Barbecue+Gufoni或Casani+强迫健侧卧位法，上半规管受累者采用Yacovino法进行复位，39例中28例结合Brandt-daroff体位训练及其药物辅助治疗。2周后-1个月内眩晕和变位性眼震能够完全缓解的19例，1个月后能够完全缓解的26例，2个月后和3个月后能够完全缓解的分别为31例和34例，随诊1年手法复位完全无效的5例，完全缓解的34例中1年内复发的21例（占61.8%）。结论2周内经历多次手法复位疗效欠佳的BPPV患者多为60岁以上的老年患者，嵴顶结石、多管受累、头部外伤、梅尼埃病等内耳疾病是可能是其复位效果不佳的影响因素。此类患者一次手法复位难以成功，多数需要联合多种复位方法，结合体位训练和药物辅助治疗；个别患者手法复位完全无效；复位有效者，部分容易复发。

短期疗效；良性阵发性位置性眩晕；临床特征

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal posi⁃tional vertigo,BPPV）是体位改变诱发短暂眩晕为主要表现的外周性前庭疾病，占眩晕症的20～30%[1]。大多数BPPV患者经过针对性的耳石复位，能够有效的缓解眩晕症状。然而，少部分患者在短期内通过简单的手法复位，眩晕症状不易缓解，持续数周至数月，或者缓解后仍然反复发作，甚至有些患者手法复位完全无效，本文回顾性分析39例2周之内均经历3次以上手法复位眩晕和眼震无法缓解，而在2周后经过反复手法复位和体位训练及其药物治疗的BPPV患者的临床特征、治疗和随诊的结果，探讨此类BPPV的临床特点及影响因素，为其诊断和治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2014年1月～2015年6月珠海市人民医院耳鼻咽喉科接诊的各类BPPV患者396例，其中2周内通过3次以上手法复位无效的BPPV患者39例，占9.8%，其中男15例，女24例，年龄26岁～81岁，平均63.0±14.5岁，病程7天～18年。特发性25例，继发性14例。

1.2 入选患者的诊断标准和纳入标准

所有患者符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会（2006年，贵阳）制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[2]，所有患者行Dix-Hallpike和Roll test检查，采用红外线视频眼震仪（视频眼震图，vide⁃onystagmography,VNG,Micromedical,美国）记录变位性眼震，根据诱发眩晕发作的体位和眼震判断所累及的半规管，并且均为在本科首诊后2周内超过3次以上手法复位无效的患者。

1.3 患者资料包括：病史、既往史、耳科局部检查、纯音测听、红外线视频眼震电图描记变位性眼震和冷热试验、高刺激速率ABR、颅脑MRI。

1.4 治疗方法、疗效判定及其随访

后半规管和后半规管嵴顶BPPV采用Epley+ Semont联合复位[3,4]，水平半规管BPPV和水平嵴顶BPPV联合采用Barbecue[5]+Gufoni[6]或casani[7]及健侧强迫卧位法等，上半规管BPPV采用Yacovino[8]予以复位，混合型BPPV对受累半规管逐一采用相应的复位方法，28例结合Brandt-daroff[9]体位训练和辅助药物（口服敏使朗，12mg/次，3次/日）治疗，治疗开始的2周内隔天复查，记录眼震变化和眩晕改善的程度，2周后隔周复查，1个月后每个月定期复查，以眩晕症状缓解，眼震消失为停止手法复位的指针。随诊1年。

2 结果

2.1 性别和年龄的分布特点

首诊2周内多次手法复位无效的BPPV患者共39例，其中男:女为1:1.60，性别无明显差异。年龄分布显示26～40岁4例（10.3%），41岁～60岁7例（17.9%），61岁～81岁28例（71.8%）。

2.2 特发性BPPV和继发性的BPPV比例及其继发因素

特发性BPPV患者25例，继发性14例，继发性患者中头部外伤7例，前庭神经炎1例，梅尼埃病2例，突发性耳聋1例，中耳炎1例，偏头痛2例。

2.3 听力学检测和影像学结果

纯音测听双耳正常15例，其余24例显示不同程度同侧或对侧传导性、混合性或感音神经性聋。双温试验同侧异常15例，对侧异常者7例；高刺激速率ABR同侧异常17例，对侧异常者11例。MRI均未见中枢占位性病变、脑出血、急性脑梗等。

2.4 受累类型及其眼震特点

单侧后半规管受累5例，单侧后半规管嵴顶受累7例，行Dix-Hallpike均可诱发单侧扭转上跳性眼震，后半规管受累型BPPV诱发的眼震平均潜伏期为3.14±1.96秒，平均持续时间为11.12±1.10秒，后半规管嵴帽受累型BPPV诱发的眼震平均潜伏期为1.62±0.47秒，平均持续时间为38.10±8.14秒。后半规管嵴帽受累型BPPV行Dix-Hallpike诱发的眼震较后半规管BPPV潜伏期短，持续时间长。

单侧水平半规管受累7例，行Dix-Hallpike诱发试验眼震阴性，Roll test诱发水平向地性眼震，其中2例患者眼震呈水平扭转向上，左右侧眼震强弱不易辨别；1例患者眼震在水平向地性和背地性之间反复转换；另有2例双侧均可诱发水平向地性剧烈粗大眼震，渐停后自发反向呈背地性水平眼震，背地性持续时间长，无明显疲劳性；单侧水平嵴顶受累10例，行Roll test诱发水平背地性眼震，其潜伏期较水平管受累型长，持续时间长，无明显疲劳性。另有2例为单侧水平半规管前臂受累型，其中1例Dix-Hall⁃pike诱发双侧水平向地性眼震，右侧明显，潜伏期短，呈衰减性，Roll test诱发双侧水平背地性眼震，左侧明显，潜伏期短，呈持续型，1例Dix-Hallpike诱发左侧水平向地性眼震，无扭转成分，潜伏期明显，呈衰减型，Roll test诱发双侧水平背地性眼震，右侧明显，潜伏期短，呈持续型。

上半规管受累者3例，行Dix-Hallpike均可诱发下跳性眼震，略带旋转。其中1例单侧诱发；2例双侧诱发，健侧体位诱发时眼震明显。

混合型BPPV7例，其中双侧后半规管4例，行Dix-Hallpike双侧均可诱发扭转向地性眼震；3例为单侧后半规管+单侧水平半规管受累型，Dix-Hall⁃pike一侧诱发出扭转上跳性眼震，Roll test双侧诱发水平向地性眼震。

2.5 手法复位及其效果

根据患者受累半规管的不同采用不同的复位方法，所有患者行Dix-Hallpike和Roll Test检查，采用红外线视频眼震仪记录变位性眼震，根据诱发眩晕发作的体位和眼震特点判断所累及的半规管，后半规管和后半规管嵴顶BPPV采用Epley+Semont联合复位，水平半规管BPPV和水平嵴顶BPPV联合采用Barbecue+Gufoni或Casani及健侧强迫卧位法等，上半规管BPPV采用Yacovino或LI予以复位，混合型BPPV对受累半规管逐一采用相应的复位方法，大部分需要结合Brandt-Daroff体位训练和辅助药物（敏使朗及其前列地尔等改善微循环的药物）治疗。

从首次治疗开始隔天复查，以眩晕缓解和眼震消失为停止手法复位的指针。所有的患者均经历3次以上的手法复位，2周之内不能缓解。2周～1个月内能够完全缓解的19例，1个月后能够完全缓解的26例，2个月后能完全缓解的31例，3个月后能够完全缓解的34例，1年内手法复位完全无效的5例，有效的34例中1年内复发的21例，占61.8%

3 讨论

近年来，随着对BPPV认识的逐渐提高及其临床治疗经验的不断积累，不少研究表明大多数患者手法复位有效，可以缩短病程，然而在治疗和随访的过程中发现有少部分患者呈现出短期内手法复位疗效不佳。本组病例中60岁以上的患者占了71.8%，老年患者占据的比例大，考虑其治疗效果不佳不仅与老年人在复位的过程中身体的灵活性下降和配合程度有关，很难按照要求的速度和角度完成复位的过程，也与其合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等全身性基础疾病有关[10,11]。

本研究中14例外伤后的患者在本组继发性BP⁃PV病例中的比例占第一位。头部外伤是导致BPPV短期疗效不佳的一个重要因素。头部撞击可引起耳石的广泛松动以致脱落，并沉积到半规管的壶腹嵴上或内淋巴液中，累及单个或多个半规管。外伤除导致耳石松动，可累及不同的半规管外，亦可使半规管的解剖结构由于震荡也受到影响，致使复位的耳石可能经相同的路径再次脱落到半规管内，或损伤椭圆囊，不仅造成反复耳石释放，而且使其对手法复位产生抵抗[12]，导致其疗效欠佳。

内耳的基础疾病也可能会导致BPPV短期疗效欠佳，Gross等[13]在163例怀疑或者确诊为梅尼埃病的患者中，发现9例合并有BPPV，并认为内淋巴积水造成的膜迷路反复膨胀可以引起其弹性消失，进而萎缩导致狭窄，耳石在复位过程中无法经过狭窄的部位。在本研究中，头部外伤7例，前庭神经炎1例，梅尼埃病2例，突发性耳聋1例，中耳炎1例，偏头痛2例，上述影响内耳的基础疾病都可能导致内耳膜迷路的解剖结构异常，导致无法复位成功。某些内耳的解剖异常也会导致复位效果欠佳，例如半规管瘘[14]、半规管骨折[15]等，Walther等[16]报道1例后半规管受累的复位难以成功的BPPV，其发病机制与后半规管管发育不全和前庭扩大有关。另外，本组39例病例中双温试验同侧异常15例，对侧的异常7例表明前庭末梢器官的病变不仅仅是一个半规管，伴有温度试验的异常所提示的前庭功能的受损，似乎表明内耳存在着包含耳石器在内的广泛病变，可能是复位后患者位置性眩晕消失但仍有头昏沉感、不稳等残余症状持续不能缓解的原因[17]，亦可能是其容易复发的一个重要因素；而高刺激速率ABR同侧异常17例，对侧异常11例，提示可能存在不同程度的“内耳缺血”和微循环障碍。

本组病例中单侧后半规管受累5例，考虑耳石微粒或碎片在向前庭移动的过程中未能按照预期的方向全部排出或者部分粘附在膜半规管壁尤其是总脚处，引起膜性半规管狭窄，进一步阻碍其余微粒或碎片的排出，致使其在行Epley复位坐起时或Semont复位时快速甩动时耳石不能通过总脚处回到椭圆囊[18]；单侧后半规管嵴顶受累7例，由于耳石粘附于嵴帽，所产生的变位性眼震的潜伏期较后半规管BPPV潜伏期短，持续时间长，眼震速度及幅度变化较小，嵴帽结石相对于管结石更难复位成功，耳石与壶腹嵴帽粘连，不易脱落，需要复位的次数更多，多数需要联合Semont解脱法和Epley法。

水平半规管受累者，在行滚转试验时双侧所诱发的眩晕程度和变位性眼震的强弱相当时，则难以判断受累侧。病变侧别判断错误往往导致耳石进入水平管前臂或壶腹致使向地性眼震转换为背地性眼震，进入前臂的耳石虽可采用Barbecue按照相反的方向滚转多数可以再次转化为向地性眼震，然而疗效欠佳的患者往往在前臂和后臂之间来回转化，始终难以按照预期的方向成功返回椭圆囊；若强迫卧位的侧别再选择错误，使原本在前臂的耳石进入壶腹或已经落入壶腹的耳石与嵴帽粘连，不易脱落，即使通过Gufoni或Cansini法，也不容易将其转换成管结石症，此类患者可采用平卧位患侧向健侧转头锻炼，借此使耳石首先从壶腹嵴帽上脱落变成管结石，再进行Barbecue翻滚法复位。本组病例中比较特殊的2例单侧水平半规管前臂受累型中，Dix-Hallpike体位可诱发水平向地性眼震。虽然Dix-Hallpike诱发试验是诊断垂直半规管BPPV的诱发试验，但位于水平半规管中的耳石有时也可以出现移动而诱发眼震和眩晕。考虑其游离的耳石和所处水平半规管的初始位置及其水平半规管前后臂的解剖角度有关[22]。而对于管结石症中反复采用Barbecue翻滚法复位后仍在随后的诱发试验中可诱发出水平向地性眼震，则可能与水平半规管进入椭圆囊处呈漏斗状且管腔直径较小有关[19]，此部分患者建议行健侧卧位24～48小时，防止返回到椭圆囊的耳石再次回到半规管，也有利于尚未完全返回椭圆囊的耳石进一步顺重力方向回到椭圆囊。对于变位性试验Roll test检查双侧均可诱发双向向地性眼震后出现自发反向眼震，且眼震强度，持续时间均相似，有学者认为存在这种自发反向眼震的产生可能是中枢矫正机制或水平管结石和嵴顶结石共存所导致的[20]。部分患者背地性眼震的持续时间往往比眩晕的时间更为长久，推测与壶腹嵴粘附的微量耳石的分散与吸收比前庭适应更慢有关[21]。而始终残存头昏沉感、头重脚轻等残余症状超过1个月以上的患者可以通过Brandt-Daroff练习改善眩晕症状[23]。

早期有文献报道上半规管BPPV发病率很低，约1%～3%，近期报道12%～17%。本组难治性病例中上半规管受累型3例，占8%，由于上半规管的解剖位置特殊，患者在行Dix-Hallpike检查时有可能双侧均可诱发出下跳性眼震，扭转成分较弱，临床中不易观察，使受累侧别的判断比较困难，若再并发潜在的解剖结构异常如狭窄或骨折，耳石不能顺利通过结构异常处，复位更难以成功。本组病例中的3例受累者均采用Yacovino予以复位,其中2例1个月以后缓解，1例3个月以后缓解，由于BPPV是自限性疾病，其缓解是疾病本身的自然转归还是手法复位的有效仍需要进一步验证。

本组研究亦发现病变同时累及双侧或同侧多个半规管也是造成短期疗效不佳的一个重要因素。多管受累产生眼震的叠加效应[24]导致受累半规管不易辨别，而错误的判断手法复位不但无效，甚至可能造成耳石在复位过程中异常移位，患者眩晕和眼震非但不消失，还出现眼震性质的改变，眩晕加重。因此，在诊治中正确判断受累半规管是有效复位的先决条件，尤其是对混合型BPPV患者，在正确诊断的前提下宜采用联合、多次复位，缩短顽固性患者的病程。

总之，BPPV的诊断主要还是依据患者的病史和位置性眼震的特点与变化，其准确性和治疗效果往往和诊治医生的经验和技术有关，有些短期疗效不佳的BPPV可能本身的诊断有误，尤其是缺乏经验的医生仅靠裸眼观察容易出现假阴性和对出现复杂的眼震分析有误，人为的造成了一部分疗效欠佳，而中枢性病变导致的位置性眩晕和垂直性眼震亦可能呈现出BPPV的临床特点，在诊治过程中表现出疗效欠佳。对于这些疗效不佳的BPPV除了掌握其眼震变化和临床表现的复杂性，更要考虑导致与其有关的影响因素，例如多管累及或者合并前庭功能受损、伴发前庭系统其它疾病、前庭系统以外的基础性疾病等，对基础性疾病和伴随疾病给予针对性的治疗，对有前庭功能损伤的患者，更要尽早予以前庭康复治疗。对于复位完全无效的“顽固性”BPPV患者，可以考虑行“半规管阻塞术”，通过阻塞受累的半规管能够有效阻断受累半规管内淋巴的流动，消除壶腹嵴偏移移动，手术安全有效[25]。

另外，在这些短期手法复位不佳的BPPV中，由于长期反复复位不成功，患者产生强烈的焦虑和紧张、忧郁，甚至于恐惧等情绪障碍，可能使其病情迁延不愈或演变成为慢性头晕。因此，在手法复位的同时，给予适当的药物辅助治疗及其康复训练，对个别患者需要进行精神心理评价与干预，尽可能避免触发情绪障碍和躯体化障碍，让这些患者得到全面、合理、有效的诊治，缩短病程，早日康复。

致谢：感谢解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科吴子明教授对本研究的设计及结论分析的指导及其提出的修改意见，在此致谢!

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Factors associated with poor short-term outcomes following positional maneuvers in patients with benign paroxysmal positional vertigo

Xiong Binbin1,2,Zhao Xiaoming1,Liu Jin1,Lin Chunmei1,Wu Huiqing1,Liang Yong2,
1 Department of Otolaryngology Head and Surgery,First People’s Hospital of Zhuhai,Zhuhai,519000
2 Department of Otolaryngology Head and Surgery,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,510515

Objective To investigate factors that may be associated with poor short-term outcomes following positional maneuvers in patients with BPPV.Methods From Jan,2014 to Jun,2015,39 patients experiencing poor short-term outcomes following multiple positional maneuvers within two weeks were inquired and their clinical data were analyzed retrospectively.Results The rate of poor outcomes among all treated patients in the period was 9.8%(39/396),including 15 (38.5%)men and 24(61.5%)women,age ranging from 26 to 81(mean 63.0±14.5)years.Among them,28(71.8%)were older than 60 years.The lesion involved unilateral posterior semicircular canal in 5 cases,unilateral posterior semicircular cupular in 7 cases,horizontal semicircular canal in 7 cases,horizontal semicircular cupular in 10 cases,superior semicircular canal in 3 cases,and combined multiple semicircular canals in 7 cases.Twenty five patients(64.1%)presented with idiopathic BPPV and secondary BPPV was diagnosed in 14 patients(head trauma in 7 cases,Meniere’s disease in 2 cases, vestibular neuritis in 1 case,sudden deafness in 1 case,1 case of otitis media and 2 cases of migraine).All patients received more than 3 sessions of repositioning maneuver treatment within two weeks to three months after diagnosis.BPPVpatients with lesions in the posterior semicircular canal and cupula were treated by Epley+Semont maneuver,horizontal semicircular canal and cupular lesions by Barbecue+Gufoni or Casani+force health side-lying position method,and superior semicircular canal lesions by YACOVINO method.Twenty eight patients received both positional training and drug treatment.Complete remission of vertigo and nystagmus were recorded in 26 cases after 1 month,31 cases after 2 months, 34 cases after 3 months,respectively.The repositioning maneuver was completely ineffective in 5 cases.Recurrence was seen in 21(61.8%)out of 34 cases.Conclusions Short-term ineffective outcomes following more than 3 sessions of positional maneuvers during the first two weeks were more prevalent in patients older than 60 years of age.Cupulolithiasis, multiple-canal involvement,head trauma and inner ear ischemia may be factors that can lead to poor curative effect.It is difficult for these patients to recover through single repositioning maneuver.Most of them need several repositioning maneuver approaches,combined with postural training and drugs.Repositioning maneuver may not be effective in a small number of these patients.Even for some of these patients to whom repositioning maneuvers are effective,it is easy for BPPV to reoccur.

ineffective short-term outcomes;benign paroxysmal positional vertigo;diagnosis and treatment strategy

R764.3

A

1672-2922（2016）03-473-5

2016-4-25）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.03.008

熊彬彬,硕士,副主任医师,研究方向：眩晕疾病的诊断和治疗，耳鸣中枢机制的电生理研究

梁勇，Email:yliang@smu.edu.cn